2020年6月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)采集新一輪績效考核數(shù)據(jù)通知，其考核框架和指標延續(xù)2019年版。運營效率作為外部綜合績效評價一級指標，側面反映出國家監(jiān)管考核的重點，也成為公立醫(yī)院改進的方向。然而，突如其來的新冠肺炎疫情嚴重影響了公立醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，運營效率直線下降。隨著疫情防控進入常態(tài)化，公立醫(yī)院如何統(tǒng)籌短期生存和長期發(fā)展，兼顧醫(yī)療秩序恢復和“內防反彈”，成為管理者亟需解決的一大難題。

　　本文綜合公立醫(yī)院面臨的近遠期政策要求，以地處疫情風暴中心的華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）為例，探索常態(tài)化疫情防控階段大型公立醫(yī)院運營目標、運營策略和實施路徑等。

　　1 常態(tài)化疫情防控階段公立醫(yī)院運營管理相關政策

　　1.1 疫情防控體制機制建設健全新要求

　　針對新冠肺炎疫情中暴露出來的問題和短板，國家對完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系作出重要部署。隨后，相關部委、各地政府相繼出臺相關政策，詳見表1。涉及到醫(yī)療機構的主要有以下幾方面：①整體目標：構建分層級、分區(qū)域應急醫(yī)療救治體系；②基本建設和硬件設施；③人才隊伍建設；④科研攻關能力建設；⑤信息化建設；⑥預警能力建設。另有多地相關文件處于征求意見階段。

表1 完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系相關政策文件要點

　　雖然諸多政策并未直接關聯(lián)公立醫(yī)院運營相關指標，但實則間接影響醫(yī)院投入和產出。如新建/改建負壓病房直接關聯(lián)實際開放床位數(shù)，又如“互聯(lián)網(wǎng)+”等新基建項目投入將影響醫(yī)院收支結構。因此，按照要求結合現(xiàn)狀統(tǒng)籌發(fā)展，也成為公立醫(yī)院運營管理重點。

　　1.2 公立醫(yī)院績效考核體系新變化

　　運營效率是三級公立醫(yī)院績效考核指標體系的一級指標，其下分為4個二級指標，包括資源效率、收支結構、費用控制、經濟管理；每個二級指標下又分有3級指標19項，其中定量指標17項、定性指標2項；國家監(jiān)測指標9項。該維度考核評價的主要需求來自于減輕出資方壓力（費用控制），改善公立醫(yī)院財務指標，提高運營效率。

　　相較于2019年版，新近發(fā)布的2020版指標對運營效率下6項三級指標進行了調整和優(yōu)化，詳見表2。整體上看，指標設置和說明變化側重于對內加強精細化管理，卡控運營成本，更加注重公立醫(yī)院效率性、效益型和經濟性。

表2 2020年版與2019年版公立醫(yī)院績效考核運營效率部分三級指標變化

　　資料來源：《國家三級公立醫(yī)院績效考核手冊（2019版）》《國家三級公立醫(yī)院績效考核手冊（2020版）》。

　　2 常態(tài)化疫情防控階段公立醫(yī)院運營效率現(xiàn)狀淺析

　　整體來看，新冠肺炎疫情帶來全國診療人次大幅下降直接影響醫(yī)院運營效率，尤其是資源效率和收支結構兩方面。本文以武漢協(xié)和醫(yī)院為例，對這兩方面數(shù)據(jù)進行簡要分析。

　　2.1 資源效率分析

　　2.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均服務量欠飽和。受疫情影響，2020年1～2月醫(yī)院門診量、住院量、手術量同比下降90%。隨著疫情防控進入常態(tài)化，診療秩序恢復緩慢，相較2019年同期，3～4月門診量、住院量、手術量仍下降80%左右。受隔離政策影響，武漢市外患者就診比例降至2019年同期的1/3，僅為19.35%。在職工總數(shù)不變情況下，3～4月每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院負擔遠低于2019年。

　　2.1.2 可利用醫(yī)療資源總量減少。住院方面，因“內防反彈”院感防控需要，按照現(xiàn)行就醫(yī)流程，“3+3”（核酸檢測、核酸抗體檢測、CT影像檢查）排查后，入院患者須收入二級緩沖病房單間收治，經綜合評估后再轉入普通病房，致使在院人數(shù)僅為實際開放床位數(shù)的48.5%。門診方面，受隔離等因素影響，4月門診?？圃\室利用率、出診醫(yī)師數(shù)僅為2019年同期的35.6%、45.7%。

　　2.2 收支結構分析

　　2.2.1 醫(yī)院收入呈下降趨勢。相較2019年同期，2020年1～3月，受門診量、住院量、手術量下降影響，醫(yī)療收入（含門診收入、住院收入）下降80%左右，但1～2月，得益于財政撥款、捐贈收入“注入”，總收入下降幅度不大；而3月，隨著各項政策回歸正常，財政撥款、捐贈收入減少，而醫(yī)療收入“回血”不足，總收入出現(xiàn)大幅下降。

　　2.2.2 疫情防控支出大幅增長。雖然衛(wèi)生材料費、藥品費因診療人次下降，醫(yī)院總費用呈現(xiàn)下降趨勢，但與疫情防控相關的人員經費支出、基建、防護物資、設備等新增項目，加重醫(yī)院“收不抵支”負擔。2020年1～3月，僅用于院內疫情防控支出上億元，其中醫(yī)療設備及器械占比超過90%。

　　2.2.3 現(xiàn)金流吃緊。據(jù)廣州艾力彼調查26省市300余家醫(yī)療機構數(shù)據(jù)顯示，94.1%的醫(yī)院在疫情期間出現(xiàn)了現(xiàn)金流的同比下降，其中76.6%的醫(yī)院下降幅度超過20%。僅以武漢協(xié)和醫(yī)院為例，2020年1～3月，現(xiàn)金流入和流出雖出現(xiàn)同比下降現(xiàn)象，但凈增加額維持“緊平衡”狀態(tài)。特別是疫情期間，因配套補助政策，醫(yī)院支付給職工的現(xiàn)金出現(xiàn)同比上升。

　　3 常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院運營策略和實施路徑選擇

　　在疫情沖擊全國社會經濟的大背景下，依托財政補貼“回血”不盡現(xiàn)實，公立醫(yī)院更應結合社會背景——政府公共衛(wèi)生應急響應等級下調、社會整體重點轉向復工復產等，著眼長遠、靈活應變，調整運營策略，創(chuàng)新管理方式，帶動運營效率提升。

　　3.1 運營思路

　　3.1.1 短期重點。雖然整體抗疫任務基本結束，但防疫成為常態(tài)化。因此，本階段的重點在于多措并舉提高運營效率，解決制約瓶頸，盡全力滿足可能集中釋放的醫(yī)療服務需求。相對而言，在防控標準按區(qū)分類、防控力度不減的基礎上，更側重于發(fā)揮績效激勵導向作用，優(yōu)化醫(yī)療服務流程等。

　　3.1.2 長期規(guī)劃。2020年是“十四五”規(guī)劃開局之年。因此，要結合本次抗疫過程中短板和問題有的放矢，按照平戰(zhàn)結合思路，在制定醫(yī)院規(guī)劃時考慮設有易于轉換的公共設施、醫(yī)療布局、基礎設施、救治設備等，培養(yǎng)一批“預備役”救治團隊、專家聯(lián)合診治團隊，建立一套組織協(xié)調、協(xié)同管理的體制機制。

　　3.2 實施路徑

　　3.2.1 做好運營前提：院感防控。①把好“三道關”，做好患者排查。梳理出入通道，做好預檢分診等，把好“入口關”；通過嚴格排查流程，開展分類緩沖收治，把好“入院關”；通過單間收治、門禁管控、預約檢查、強化應急處置等，把好“住院關”，以最大限度降低患者及家屬可能造成的院內感染。②加強“兩類管理”，強化院內管控。一是加強員工管理。開展復工體檢，范圍擴大至全院所有員工，包括抗疫一線隔離期滿醫(yī)護人員、第三方服務人員。返崗后，每日在OA手機端進行健康打卡，建立追蹤監(jiān)測和異常報告處理流程。其次，嚴格院感防控。對所有病區(qū)進行終末消毒和效果檢測。將全院分為高、中、低、極低風險區(qū)域，分類配發(fā)醫(yī)用防護物資，引導醫(yī)務人員科學防護。

　　3.2.2 解決運營瓶頸：“新基建”。新基建是指大數(shù)據(jù)中心、人工智能、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)等[7]，其突破時空限制特點，成為短時間內擴大增量、滿足需求的關鍵。①做大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在疫情期間設立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，服務范圍從線上咨詢、問診延伸到線上處方、線下配送，線上預約、線下檢查檢驗等。截至2020年5月，累計在線發(fā)熱咨詢5.3萬人次，在線處方1.5萬余次，在線咨詢總量14.5萬人次。②做“廣”遠程會診平臺。疫情期間，遠程會診平臺在打破地域限制，整合專家資源，實施“一人一策”方面發(fā)揮重要作用。隨著國內外疫情形勢變化，“云”會診走出“國門”。目前，醫(yī)院已與國外24個國家和地區(qū)的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員連線分享經驗。③設置一站式出入院服務中心。整合院內各臨床醫(yī)技、職能部門，建設涵蓋入院登記、床位調配、檢查檢驗、費用結算、出院隨訪、延續(xù)康復等諸多環(huán)節(jié)“一站式出入院服務中心”已成為一大趨勢。與此同時，將新冠肺炎排查項目設置于此，減少患者及家屬的往返時間，避免交叉感染，同時也助力于醫(yī)院縮短平均住院日，提高床位周轉。④做好信息化建設規(guī)劃。一是依托臨床數(shù)據(jù)中心建設，發(fā)揮預警作用。聯(lián)通門急診系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等，設立“危急值”，助力患者排查、判斷和預警。二是依托物聯(lián)網(wǎng)建設，提高應急能力。管理方面，聯(lián)網(wǎng)ECMO等設備和護士站，患者病情變化時可快速搶救。服務方面，探索遠程探視，重點是PICU和ICU，服務患者家屬。診療方面，引進智能設備，實現(xiàn)“隔空”問診和救治。

　　3.2.3 優(yōu)化運營支撐：績效導向。醫(yī)院運營績效受科室運營績效和科主任運營績效影響較大，因此，提高科主任管理水平、改進科室運營績效也是短期內管理重點。①優(yōu)化科室運營績效?？冃Э己藦囊咔槠陂g個人績效考核轉向科室績效考核，統(tǒng)籌考核科室醫(yī)療工作量和質量，如高難度手術占比、醫(yī)保費用等情況，更注重“增量績效”的傾斜。如對臨床醫(yī)師線上門診、周末診療予以鼓勵；對醫(yī)技科室，則注重提高其核酸檢測和肺部CT檢查效率。②考核科主任管理實績和發(fā)展能力。醫(yī)院層面，重點提高重癥醫(yī)學科等綜合能力。如醫(yī)療方面，以科主任年度綜合績效考核為抓手，依托DRGs績效分析平臺，環(huán)比各科室、各醫(yī)療組服務能力、服務效率、服務質量等?？蒲蟹矫妫瑑?yōu)化院內學科評估指標體系，提升“科研臨床應用與轉化成果”三級指標占比，鼓勵開展科研攻關。

　　3.2.4 謀劃運營戰(zhàn)略：平戰(zhàn)結合。基本建設周期長、資金需求量大，直接關系醫(yī)院乃至區(qū)域醫(yī)療服務體系的建設發(fā)展。因此，如何兼顧“戰(zhàn)時”服務需求和日常運營需求，且投入成本最少，做好資源布局，推進基本建設，成為醫(yī)療機構和政府（出資人）首先考慮的因素。①單體多院區(qū)加快建設。一方面，控制單體規(guī)模，回顧本次疫情發(fā)生過程，在單體規(guī)模過大、人流聚集的公立醫(yī)院，若出現(xiàn)1例新冠肺炎患者，則會帶來大規(guī)模院內交叉感染。另一方面，在優(yōu)質醫(yī)療資源薄弱的遠城區(qū)建設分院區(qū)。近期，醫(yī)院重新修訂金銀湖分院區(qū)規(guī)劃，計劃重新規(guī)劃醫(yī)院布局和病房設計，依托“國家區(qū)域重大疫情防控救治基地建設”，強化“平戰(zhàn)結合”功能，即日常設置必須?？?，收治普通患者，戰(zhàn)時可第一時間改造應對。②區(qū)域醫(yī)聯(lián)體功能拓展。隔離點、方艙醫(yī)院、定點醫(yī)院的梯次布局應急防治網(wǎng)絡，是本次疫情防控取得重大階段性成果的關鍵。常態(tài)化疫情防控階段，依托已有醫(yī)聯(lián)體建設，豐富其醫(yī)防結合、健康管理、應急救治是重點。在所在區(qū)政府牽頭下，武漢協(xié)和醫(yī)院托管武漢市紅十字會醫(yī)院，再由其托管轄區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過科室協(xié)作、聯(lián)合培訓等，探索“1+1+N”平戰(zhàn)結合、梯次布局、應急防治區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設。

　　來源：《中國醫(yī)院》雜志2021年3月刊

　　作者：丁寧、胡豫、劉波、張杰、李敏、胡夢含、張明、許棟

　　單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院