在DRG/DIP支付方式改革之前，醫(yī)保部門按照醫(yī)療服務項目后付制的方式給醫(yī)院結算。這一時期，醫(yī)院的績效激勵導向主要集中在粗放式的收入成長上，即通過多做項目來增加收入，從而實現(xiàn)多得的目標。具體來說，醫(yī)院績效激勵主要依賴于兩種績效核算模式：收支結余（或成本核算）提成模式和醫(yī)療服務項目（RBRVS）點值模式。這兩種模式在實踐中各有特點，既反映了醫(yī)院管理中的實際需求，也暴露了一些亟待解決的問題。

收支結余（或成本核算）提成模式

在這種模式下，科室的績效工資計算公式為：科室核算醫(yī)療收入減去科室核算成本費用支出，再乘以一個設定的績效提取系數(shù)。具體的科室核算醫(yī)療收入方法因醫(yī)院而異，有的采取“雙百制”，即開單收入和執(zhí)行收入都計入開單科室和執(zhí)行科室；有的則對開單收入打折計算，執(zhí)行收入按全額計算。至于科室核算成本費用支出，各醫(yī)院根據(jù)自身情況選擇全成本、部分成本或可控成本核算。這種方法的優(yōu)點在于其簡單易懂，便于與科室溝通，并能有效激勵科室增收節(jié)支，提升醫(yī)院經濟貢獻度。然而，這種模式也存在明顯的不足，容易誘導大處方和過度治療，導致次均費用迅速增長，增加了患者和醫(yī)保的負擔。

醫(yī)療服務項目（RBRVS）點值模式

RBRVS模式借鑒了美國醫(yī)師費理論，將醫(yī)療服務項目換算成點值，作為績效核算的基礎。具體計算公式為：醫(yī)療服務項目數(shù)量乘以項目績效點值，再減去精準成本扣除，最終得出科室績效工資。該模式的優(yōu)勢在于規(guī)避了不與收入掛鉤的政策風險，平衡了一些醫(yī)療服務項目價值收費價格不能充分體現(xiàn)的矛盾，并通過精準成本扣除強化了成本控制。但同樣存在不足之處，如由于受績效總盤預算的影響，不同醫(yī)院、科室甚至個人之間的點值可能存在較大差異，科學合理性不足，仍然容易引發(fā)粗放式發(fā)展的傾向，增加患者的醫(yī)療費用負擔。

績效激勵導向下的挑戰(zhàn)與調整

在按照醫(yī)療項目后付制的情況下，不做項目或少做項目意味著醫(yī)保不支付費用，因此上述兩種績效核算方法實際上鼓勵了“多做項目、多收入、才能多得”的行為模式。這種激勵機制雖然短期內能夠促進醫(yī)院收入增長，但從長遠來看，它忽視了服務質量和服務效率的重要性，可能導致資源浪費和不必要的醫(yī)療開支。為了應對這些挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要重新審視現(xiàn)有的績效激勵體系，尋找既能保證收入又能提升服務質量和患者滿意度的新途徑。

構建更加合理的績效激勵機制

針對當前存在的問題，醫(yī)院可以考慮引入更多元化的績效評價指標，不僅關注收入增長，還要重視服務質量、患者滿意度、醫(yī)療安全等非財務指標。例如，可以通過設立質量獎勵基金，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予額外獎勵；或者建立基于病種難度和技術復雜度的績效評估體系，鼓勵醫(yī)務人員從事高難度手術和復雜病例的診治。此外，還可以加強信息化建設，利用大數(shù)據(jù)分析工具實時監(jiān)控各項業(yè)務指標的變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以改進。

強化內部管理和成本控制

為了確保新的績效激勵機制得到有效實施，醫(yī)院還需要進一步強化內部管理，特別是成本控制方面的工作。這包括優(yōu)化資源配置，減少不必要的設備購置和耗材使用；推行精細化管理，提高工作效率和服務水平；建立健全的成本核算制度，準確掌握各項成本數(shù)據(jù)，為決策提供可靠依據(jù)。同時，醫(yī)院應加強對員工的培訓和教育，使他們充分認識到成本控制對于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要性，自覺參與到節(jié)約成本的行動中來。

推動績效溝通與反饋機制建設

績效考核不僅是計算數(shù)字的過程，更重要的是通過溝通反饋機制促進持續(xù)改進。為此，醫(yī)院應當建立專門的績效溝通渠道，確保信息傳遞暢通無阻，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。例如，定期召開績效分析會議，邀請各部門負責人匯報工作進展及遇到的問題；設立意見箱或在線平臺，方便員工隨時提出建議和意見；組織專題講座或培訓班，分享先進經驗和做法，共同探討解決方案。通過這種方式，不僅可以提升員工的工作積極性，也有利于醫(yī)院整體績效的穩(wěn)步提升。

按照項目后付制下，醫(yī)院績效方案的設計需要綜合考慮多種因素，在保持現(xiàn)有優(yōu)勢的基礎上進行必要的調整和完善。通過引入多元化績效評價指標、強化內部管理和成本控制以及推動績效溝通與反饋機制建設，醫(yī)院可以在滿足政策要求的同時，更好地適應市場變化，提高管理水平和服務質量，最終實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標。