隨著醫(yī)保支付方式改革的全面推進，DRG/DIP等預付制模式逐步替代傳統(tǒng)按項目付費，醫(yī)療機構的運營邏輯發(fā)生根本性轉變。根據《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（2020年）要求，改革核心目標在于建立更科學的醫(yī)保基金使用機制，促使醫(yī)院從規(guī)模擴張轉向質量效益型發(fā)展。本文基于政策導向與醫(yī)院管理實踐，分析新支付方式對運營體系的影響，提出可操作的應對策略。

支付方式改革對醫(yī)院運營的直接影響

傳統(tǒng)按項目付費模式下，醫(yī)院收入與醫(yī)療服務數量直接掛鉤，而DRG/DIP支付方式將疾病診療過程標準化為固定支付額度，倒逼醫(yī)院關注成本與質量平衡。病案首頁數據質量成為關鍵因素，診斷編碼錯誤或信息缺失可能導致分組偏差，直接影響醫(yī)保結算收入。例如，腎終末期疾病等病種若未準確匹配臨床路徑，可能引發(fā)費用超支風險。

成本控制壓力顯著增加。DRG/DIP支付要求醫(yī)院在固定額度內完成診療，藥品耗材使用、住院時長等環(huán)節(jié)需嚴格優(yōu)化。輔助用藥與高值耗材的過度使用可能擠壓合理利潤空間，需通過帶量采購、臨床路徑管理降低采購成本。財務核算體系需從科室成本核算細化至單病種成本核算，建立與支付標準聯動的動態(tài)監(jiān)測機制。

績效考核體系面臨重構。傳統(tǒng)績效方案側重業(yè)務量指標，新模式下需納入病種難度系數（RW值）、成本控制效率等維度。醫(yī)務人員診療行為需與醫(yī)保支付規(guī)則深度協(xié)同，例如規(guī)范抗生素使用、減少低效檢查項目，避免因違規(guī)行為觸發(fā)醫(yī)保拒付。

醫(yī)院精細化運營策略的實施路徑

1、構建病種成本核算體系

建立以DRG/DIP分組為基礎的病種成本數據庫是核心基礎。通過分解診療環(huán)節(jié)的人力、設備、耗材等成本要素，明確各病種的成本閾值。重點監(jiān)控費用超支病種，分析超支原因并優(yōu)化臨床路徑。例如，血液透析等標準化治療病種可通過縮短住院天數、提高床位周轉率實現成本優(yōu)化。同步推進病案首頁質控，利用自然語言處理（NLP）技術自動校驗診斷編碼與手術操作記錄的規(guī)范性，降低分組錯誤率。

2、優(yōu)化醫(yī)療資源投入結構

壓縮非必要支出是騰挪費用空間的關鍵。通過參與國家集中采購降低藥品耗材采購成本，淘汰臨床價值存疑的輔助用藥。將節(jié)約的費用用于提升核心技術能力，例如加大微創(chuàng)手術、日間手術等高效治療方式的資源投入。設備采購需結合病種需求評估使用效率，避免重復購置導致的資源閑置。

3、建立多部門協(xié)同管理機制

醫(yī)保支付改革涉及醫(yī)務、財務、信息等多部門協(xié)作。需設立專職醫(yī)保運營管理團隊，定期解讀政策變化并制定應對預案。建立醫(yī)保拒付案例回溯機制，通過數據分析定位高頻違規(guī)環(huán)節(jié)，針對性開展臨床培訓。財務部門需開發(fā)DRG/DIP模擬結算系統(tǒng)，預測不同病種組合對醫(yī)院收入的影響，為學科發(fā)展決策提供數據支撐。

4、強化信息化技術支撐

信息系統(tǒng)需實現診療數據與醫(yī)保規(guī)則的實時交互。電子病歷系統(tǒng)嵌入臨床路徑提醒功能，自動提示超標準用藥或檢查項目。搭建醫(yī)保智能審核平臺，對病歷文書、費用清單進行事前校驗，減少事后扣款風險。利用大數據分析病種費用結構，識別成本優(yōu)化潛力點，例如通過縮短術前等待時間降低均次費用。

道恒醫(yī)管中心研究顯示，醫(yī)療機構在支付方式改革中需把握三個核心原則：數據驅動的決策機制、成本與質量的動態(tài)平衡、全員參與的運營文化。通過系統(tǒng)性優(yōu)化管理流程，醫(yī)院可在醫(yī)?？刭M與可持續(xù)發(fā)展之間找到平衡點，最終實現患者滿意度提升、醫(yī)保基金高效利用、醫(yī)院運營效益增長的三重目標。