引言：當(dāng)“飛行檢查”成為醫(yī)療行業(yè)的“年度熱詞”
最近，醫(yī)療圈的從業(yè)者們可能都感受到了同一個關(guān)鍵詞的高頻出現(xiàn)——“飛檢”。從三甲醫(yī)院到基層診所，從藥品耗材供應(yīng)商到第三方檢測機構(gòu)，一場覆蓋全鏈條、無死角的監(jiān)管風(fēng)暴正以“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）的方式席卷全國。國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，2024年全國累計開展飛行檢查312次，覆蓋醫(yī)療機構(gòu)1876家，查出涉嫌違規(guī)金額超28億元；而2025年開年僅三個月，已有超過50個省份啟動專項飛檢，重點鎖定“藥品耗材集采執(zhí)行”“醫(yī)?；鹗褂谩薄癉RG/DIP支付改革合規(guī)性”等核心領(lǐng)域。這場被稱為“醫(yī)療行業(yè)最嚴(yán)監(jiān)管年”的行動，不僅關(guān)乎醫(yī)院的“錢袋子”，更直接影響每一位醫(yī)護人員的職業(yè)發(fā)展、每一家醫(yī)療企業(yè)的生存空間，甚至每一位患者的就醫(yī)體驗。那么，2025年的飛檢到底“查什么？怎么查？誰會被重點關(guān)注？醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)該如何應(yīng)對？”今天，我們就用一篇深度解讀，帶你看懂這場監(jiān)管風(fēng)暴背后的邏輯、紅線與機遇。
一、飛檢升級：2025年“精準(zhǔn)打擊”的四大核心戰(zhàn)場
今年的飛檢絕非“例行巡查”，而是帶著明確的問題導(dǎo)向和數(shù)據(jù)支撐的“精準(zhǔn)手術(shù)刀”。從國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委近期發(fā)布的《2025年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》《醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為專項整治行動要點》等文件來看，監(jiān)管重點已從“廣撒網(wǎng)”轉(zhuǎn)向“抓關(guān)鍵”，具體聚焦以下四大領(lǐng)域：
（一）醫(yī)保基金：從“有沒有騙?！钡健霸趺床缓侠碛谩?/span>
過去飛檢常被貼上“抓騙保”的標(biāo)簽，但2025年的檢查維度更立體——不僅要查“虛構(gòu)診療項目”“盜刷醫(yī)?？ā钡让髂繌埬懙倪`法行為，更要揪出“過度醫(yī)療”“分解收費”“串換藥品”等隱蔽的“合理外衣下的不合理”。典型案例：某三甲醫(yī)院2024年被飛檢查出，將普通門診輸液（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/次）拆分為“靜脈注射+藥物配置”兩項（分別收費30元+40元），單次費用虛增20元，全年涉及違規(guī)金額超300萬元；另一家縣級醫(yī)院則通過“將低價國產(chǎn)耗材串換為進口品牌”（如普通止血紗布串換為含特殊涂層的進口止血材料），套取醫(yī)保基金超500萬元。2025年新動向：醫(yī)保部門已與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門打通數(shù)據(jù)壁壘，通過“智能監(jiān)控系統(tǒng)”實時比對診療行為與臨床路徑、藥品耗材進銷存記錄。例如，某患者住院期間使用了5種輔助用藥（指南推薦不超過3種），或同一類檢查（如CT）在7天內(nèi)重復(fù)開展且無病情變化說明，系統(tǒng)會自動預(yù)警并列為飛檢重點。
（二）集采執(zhí)行：從“報量”到“使用”的全流程追蹤
藥品和耗材集中帶量采購（簡稱“集采”）是國家降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的核心政策，但部分醫(yī)療機構(gòu)存在“報量虛高（為了多拿配送權(quán)）—實際使用不足（優(yōu)先用高價非集采產(chǎn)品）—拖欠貨款（影響企業(yè)現(xiàn)金流）”的違規(guī)鏈條。2025年飛檢將重點盯緊三個環(huán)節(jié)：
- ?報量真實性：檢查醫(yī)院年初上報的集采品種需求量是否與實際診療需求匹配（例如某社區(qū)醫(yī)院上報“心臟支架年用量100個”，但實際服務(wù)人群中冠心病患者僅50人，明顯虛報）；
- ?使用規(guī)范性：是否存在“只采購不使用”（集采產(chǎn)品積壓倉庫）、“優(yōu)先使用高價非中選產(chǎn)品”（如集采心臟支架價格700元/個，但醫(yī)生推薦患者使用2800元的進口支架）；
- ?回款及時性：是否按合同約定在30-60天內(nèi)向企業(yè)支付貨款（部分醫(yī)院拖延半年以上，導(dǎo)致中小企業(yè)資金鏈斷裂）。
（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全：“過度”與“不足”的雙向糾偏
“以患者為中心”不是口號，2025年飛檢對醫(yī)療行為的合理性提出了更嚴(yán)格要求——既要打擊“小病大治”（如普通感冒開一周抗生素、無指征做PET-CT），也要警惕“該查不查”（如急診患者未及時做心電圖導(dǎo)致心梗漏診）。
- ?是否嚴(yán)格執(zhí)行“臨床路徑”（同一疾病在不同醫(yī)生的診療方案差異過大）；
- ?是否存在“過度檢查”（如門診患者無特殊情況卻被要求做全套腫瘤標(biāo)志物篩查）；
- ?是否落實“合理用藥”（抗生素使用強度是否符合WHO推薦的≤30DDD/千人天標(biāo)準(zhǔn)）；
- ?急診急救流程是否規(guī)范（如胸痛中心是否能在“黃金120分鐘”內(nèi)完成溶栓治療）。
（四）民營醫(yī)療機構(gòu)與新興業(yè)態(tài)：“野蠻生長”后的規(guī)范期
近年來，民營醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)美醫(yī)療等新興領(lǐng)域快速發(fā)展，但也成為違規(guī)高發(fā)區(qū)。2025年飛檢特別強調(diào)對這類機構(gòu)的“穿透式監(jiān)管”：
- ?民營醫(yī)院：重點查“虛假宣傳”（如宣稱“治愈率90%”但無臨床數(shù)據(jù)支撐）、“術(shù)中加價”（手術(shù)中臨時告知需要額外付費項目）、“超范圍執(zhí)業(yè)”（診所開展只有三級醫(yī)院才能做的手術(shù)）；
- ?互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療：檢查線上問診是否“先診斷后開方”（嚴(yán)禁僅憑患者自述就開處方藥）、電子處方是否可追溯（醫(yī)生資質(zhì)、藥品配送記錄是否完整）；
- ?醫(yī)療美容：嚴(yán)打“非法使用玻尿酸/肉毒素”（未取得三類醫(yī)療器械資質(zhì)的產(chǎn)品）、“虛假療效承諾”（如“一針瘦臉永久有效”）。
二、飛檢“工具箱”升級：大數(shù)據(jù)+暗訪+回頭看，讓違規(guī)無處遁形
今年的飛檢手段堪稱“科技+人力”的組合拳，醫(yī)療機構(gòu)想靠“臨時抱佛腳”蒙混過關(guān)幾乎不可能。
（一）數(shù)據(jù)先行：智能監(jiān)控系統(tǒng)“預(yù)判風(fēng)險”
醫(yī)保部門已建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，通過分析海量診療數(shù)據(jù)（如單病種費用、藥品使用頻次、檢查陽性率等），自動標(biāo)記異常行為。例如：某科室的“平均住院日”突然縮短30%但治愈率不變，可能涉嫌“分解住院”（讓患者出院后短時間內(nèi)再次入院）；某醫(yī)生的“抗菌藥物使用占比”長期高于科室平均水平，可能被列為“過度用藥”重點對象。
（二）暗訪突襲：真實場景還原“最嚴(yán)考驗”
除了常規(guī)的資料調(diào)閱，飛檢組會以“患者家屬”“醫(yī)藥代表”等身份暗訪，核查醫(yī)院的實際操作。比如：假裝患者咨詢“不做某項檢查能否出院”，觀察醫(yī)生是否堅持合理診療；以供應(yīng)商名義接觸庫房人員，核實耗材進銷存記錄是否與系統(tǒng)一致（曾有醫(yī)院庫房賬本顯示“某高值耗材庫存100個”，但實際只有20個，其余被挪用或串換）。
（三）回頭看+聯(lián)合懲戒：“一次違規(guī)，長期影響”
對于2023-2024年被查過的機構(gòu)，2025年會進行“回頭看”，重點檢查整改是否到位；若發(fā)現(xiàn)屢查屢犯，則會聯(lián)動衛(wèi)健部門降低醫(yī)院評級、限制醫(yī)保定點資格，甚至吊銷執(zhí)業(yè)許可證；對涉事醫(yī)務(wù)人員，可能納入“黑名單”，影響職稱晉升、多點執(zhí)業(yè)等。
三、醫(yī)療機構(gòu)與企業(yè)必讀：如何從“被動迎檢”到“主動合規(guī)”？
面對飛檢，抱怨“管得太嚴(yán)”沒有意義，關(guān)鍵是讀懂監(jiān)管背后的邏輯——國家要的是“規(guī)范發(fā)展”，而非“一刀切打壓”。對于醫(yī)療機構(gòu)和上下游企業(yè)來說，與其焦慮，不如主動適應(yīng)規(guī)則，將合規(guī)轉(zhuǎn)化為競爭力。
（一）醫(yī)療機構(gòu)：建立“全員合規(guī)”文化，做好這5件事
- 1.數(shù)據(jù)清底：立即梳理近3年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品耗材進銷存記錄、診療項目收費明細，重點核對“高值耗材使用”“異常費用增長”“集采產(chǎn)品報量與實際用量”三大模塊，提前發(fā)現(xiàn)問題并整改。
- 2.流程再造：修訂臨床診療規(guī)范，將“合理檢查、合理用藥、合理治療”寫入科室考核指標(biāo)（例如：將抗生素使用強度與醫(yī)生績效掛鉤）；設(shè)立“醫(yī)保專員”崗位，負(fù)責(zé)審核每份出院病歷的合規(guī)性。
- 3.培訓(xùn)常態(tài)化：組織全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法規(guī)，尤其要針對“容易踩雷的場景”（如患者要求開“人情方”、醫(yī)藥代表暗示多用某品牌藥品）開展案例教學(xué)。
- 4.信息化賦能：接入醫(yī)保部門的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實時查看本院的“風(fēng)險預(yù)警清單”；利用HIS系統(tǒng)設(shè)置“診療行為自動攔截”功能（例如：當(dāng)醫(yī)生開具“無指征的高價檢查”時，系統(tǒng)彈窗提醒并需上級醫(yī)師審核）。
- 5.患者溝通：在門診大廳、病房張貼“醫(yī)保違規(guī)舉報電話”，主動向患者解釋“為什么不能做某些檢查”“集采藥品和原研藥的區(qū)別”，減少因信息不對稱引發(fā)的糾紛。
（二）醫(yī)藥企業(yè)：從“關(guān)系營銷”轉(zhuǎn)向“價值服務(wù)”
對于藥品和耗材供應(yīng)商來說，飛檢不僅監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)，也會倒查企業(yè)的“合規(guī)鏈條”——是否存在“帶金銷售”（通過回扣誘導(dǎo)醫(yī)院多用產(chǎn)品）、“竄貨套現(xiàn)”（將低價集采產(chǎn)品轉(zhuǎn)移到非集采渠道銷售）、“數(shù)據(jù)造假”（虛報庫存或銷量）。
- ?嚴(yán)格管理銷售團隊：禁止向醫(yī)務(wù)人員提供“講課費”“禮品”等變相利益（2024年已有超20家藥企因商業(yè)賄賂被列入醫(yī)保失信名單）；
- ?確保產(chǎn)品質(zhì)量與供應(yīng)：集采中選企業(yè)必須按合同足量供貨，且產(chǎn)品符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（曾有企業(yè)因“中標(biāo)后降低生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)”被取消資格）；
- ?提供專業(yè)服務(wù)：從“賣產(chǎn)品”轉(zhuǎn)向“賣解決方案”（例如：為醫(yī)院提供耗材使用的規(guī)范化培訓(xùn)、協(xié)助科室優(yōu)化庫存管理），用專業(yè)能力贏得信任。
結(jié)語：合規(guī)不是束縛，而是醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“護城河”
飛檢的本質(zhì)，是為醫(yī)療行業(yè)“排雷”。它淘汰的是靠違規(guī)牟利的“劣幣”，保護的是真正以患者為中心的“良幣”。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，合規(guī)意味著更低的運營風(fēng)險、更可持續(xù)的口碑積累；對于企業(yè)而言，合規(guī)意味著更穩(wěn)定的市場環(huán)境、更長期的合作機會；而對于患者而言，合規(guī)意味著更安全的診療、更公平的醫(yī)療資源分配。2025年的飛檢風(fēng)暴或許讓人“壓力山大”，但換個角度看，它也是行業(yè)洗牌的契機——那些提前布局合規(guī)、主動適應(yīng)規(guī)則的企業(yè)和機構(gòu)，將在未來贏得更大的發(fā)展空間。
