成都市第三人民醫(yī)院 任 俐

2020年國家衛(wèi)生健康委公布了三級公立醫(yī)院績效考核情況通報(bào)，全國753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比達(dá)到43.5%，收不抵支現(xiàn)象普遍。

針對公立醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展問題，2022年4月《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2022〕72號）提出，進(jìn)一步防范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識，樹立底線思維。

新冠肺炎疫情之下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力持續(xù)增加，為維持醫(yī)院的正常運(yùn)行，渡過這段艱難的“日子”，走內(nèi)涵質(zhì)量效益型增長發(fā)展之路成為必然。醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在實(shí)踐和探索，尋求一種科學(xué)而有效的運(yùn)營方法，既要有發(fā)展的理念，又要有底線的思維，從而提高風(fēng)險(xiǎn)防控能力，扭轉(zhuǎn)虧損的不利局面。

1. 公立醫(yī)院虧損趨多

2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核情況表明，醫(yī)療盈余普遍減少，收不抵支現(xiàn)象嚴(yán)重。2020年，全國20個(gè)省份醫(yī)療盈余為負(fù)，占比62.5%；753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%；全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%；約四成醫(yī)院出現(xiàn)虧損情況?？梢姽⑨t(yī)院的經(jīng)營虧損趨多。

2. 公立醫(yī)院虧損的原因

2.1 新冠疫情沖擊導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營壓力大

新冠疫情下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營普遍呈現(xiàn)“三降兩升”的態(tài)勢，即診療人次下降、出院人次下降、業(yè)務(wù)收入下降、總體支出增高、疫情防控成本增高。在常態(tài)化疫情防控階段，由于新冠疫情的頻發(fā)性和不確定性，疫情防控相關(guān)成本高居不下，加之財(cái)政補(bǔ)償難以彌補(bǔ)醫(yī)院虧損缺口，因此醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展面臨巨大壓力。

2.2 醫(yī)保支付方式改革帶來運(yùn)營管理新挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)保支付方式改革、藥耗帶量采購、公立醫(yī)院績效考核等工作深入推進(jìn)，對醫(yī)院運(yùn)營管理提出了新要求。特別是以DRG/DIP為代表的醫(yī)保支付方式改革，對病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）、時(shí)間消耗指數(shù)、入組率、病組成本、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)提出了更高要求。

2.3取消藥品耗材加成但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整未到位

公立醫(yī)院改革全面推進(jìn)，取消藥品耗材加成后，更多的應(yīng)該通過調(diào)整診療服務(wù)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、特別是高難度的手術(shù)費(fèi)，來彌補(bǔ)醫(yī)院收入，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。但這樣的做法對大城市三甲醫(yī)院更有利，準(zhǔn)確說是對部委管醫(yī)院和省級醫(yī)院有利，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)院難以享受到這些政策的紅利，出現(xiàn)了虧損。

2.4 醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理不足

目前各級公立醫(yī)院均不同程度的加強(qiáng)了運(yùn)營管理，有的還明確提出重塑運(yùn)營管理體系，但是運(yùn)營管理水平參差不齊。主要存在運(yùn)營管理意識不夠，組織體系不完善，管理制度不健全，管理流程不合理，預(yù)算管理、成本管理和績效管理不足，風(fēng)險(xiǎn)防控能力較低，信息化建設(shè)滯后等問題。

3. 公立醫(yī)院“扭轉(zhuǎn)虧損”的精細(xì)化管理策略

3.1 數(shù)據(jù)分析管理的精細(xì)化

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對運(yùn)營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化提出了更高的要求，傳統(tǒng)的“擺數(shù)據(jù)”模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，要推動數(shù)據(jù)分析管理向“價(jià)值創(chuàng)造型”轉(zhuǎn)變。

一是推進(jìn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析向經(jīng)營分析轉(zhuǎn)型，進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)測、運(yùn)營分析，踐行數(shù)據(jù)賦能，利用大數(shù)據(jù)為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值。

二是充分利用醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)（如病例組合指數(shù)、疾病診斷相關(guān)組、時(shí)間消耗指數(shù)等）、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（如業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出、業(yè)務(wù)收支結(jié)余等）、醫(yī)保數(shù)據(jù)（如醫(yī)保申報(bào)金額、醫(yī)?？鄢龜?shù)、正/負(fù)向支付等）和運(yùn)營數(shù)據(jù)（如門診人次、出院人次、平均住院天數(shù)等），開展有效的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析，為醫(yī)院戰(zhàn)略層、經(jīng)營層和業(yè)務(wù)層提供多維度、全方位的“有用數(shù)據(jù)”，賦能醫(yī)院精細(xì)化管理。

三是建立以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的疾病風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析模型，如醫(yī)療質(zhì)量模型、醫(yī)療費(fèi)用模型、醫(yī)療效率模型等，找到數(shù)據(jù)產(chǎn)生背后的真實(shí)原因。

四是提升數(shù)據(jù)資源的利用價(jià)值，充分深入挖掘和分析醫(yī)療大數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院的投入和產(chǎn)出進(jìn)行價(jià)值分析，提出建議，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與效率、效益同步提升。

3.2 流程管理的精細(xì)化

流程管理在一定程度上是我國醫(yī)院管理的“根本技術(shù)”，是用以完成醫(yī)院工作并實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的基本活動。醫(yī)院流程管理過程中：

一是將運(yùn)營活動各環(huán)節(jié)的人、財(cái)、物、技通過流程管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，梳理、評價(jià)流程，將經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)并且切實(shí)可行的運(yùn)營流程，及時(shí)固化到規(guī)章制度和信息系統(tǒng)中，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，將規(guī)則和控制內(nèi)嵌于流程中。

二是構(gòu)建以全生命周期管理為中心的物資及供應(yīng)商管理系統(tǒng)，提高對耗材、衛(wèi)生材料、藥品、醫(yī)療設(shè)備等物資的使用效率和管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)物資管理中“物流、資金流、業(yè)務(wù)流、信息流”的統(tǒng)一，體現(xiàn)事前預(yù)測、事中控制、事后分析的全過程閉環(huán)管理理念，強(qiáng)化醫(yī)療物資的計(jì)劃、使用、協(xié)調(diào)、控制、評價(jià)和激勵等方面的管理。

3.3 管理工具的精細(xì)化

針對運(yùn)營過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，搭建醫(yī)院管理工具體系，包括運(yùn)營管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、成本管理、物流管理、績效管理、智慧財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)、DRG病組管理、醫(yī)保管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量評介系統(tǒng)等。區(qū)分、選擇和使用適宜的管理工具識別醫(yī)院運(yùn)行中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，即哪些是需要作為運(yùn)營過程管理，哪些是以問題為導(dǎo)向的，哪些是能幫助我們真正解決問題的，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精益轉(zhuǎn)型。

3.4 環(huán)節(jié)管理的精細(xì)化

醫(yī)院運(yùn)營管理的重要環(huán)節(jié)包括人力資源管理、財(cái)?shù)墓芾?、物的管理等，對每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理。

①人力資源的管理主要是勞動力的培養(yǎng)教育和整個(gè)人力資源的開發(fā)和利用。包括人員的配置、年齡和職稱結(jié)構(gòu)、人才的梯隊(duì)建設(shè)、人員的薪酬設(shè)計(jì)等。

②財(cái)?shù)墓芾碇饕墙?jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)管理、資金管理、資產(chǎn)管理等。

③物的管理主要是設(shè)備、材料、儀器、能源及物資管理、空間管理等，使之物盡其用，提高利用率。

④技術(shù)管理包括領(lǐng)先技術(shù)、創(chuàng)新技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、日間手術(shù)等。如：創(chuàng)建特色?？疲M(jìn)行市場調(diào)研——定位——業(yè)務(wù)劃分——宣傳品牌。

⑤病人的需求管理是根據(jù)市場和病人對醫(yī)療需求，醫(yī)院給予滿足。如：

非高峰期需求——開展節(jié)假日擇期手術(shù)、內(nèi)科夜門診；

開發(fā)互補(bǔ)性服務(wù)——皮膚美容部、整形美容部、戒煙門診、失眠門診、呼吸重癥分層管理病房等；

劃分需求——5+2無假日門診、日間手術(shù)服務(wù)、急性心梗綠色通道、西醫(yī)治未病、多學(xué)科MDT聯(lián)合門診。

⑥時(shí)間管理——包括病人預(yù)約掛號管理、移動結(jié)算（銀行卡）、時(shí)間錯峰、流程優(yōu)化。

⑦空間管理——空間分配對醫(yī)院的運(yùn)營影響巨大，各個(gè)空間分配的配比將影響整體或局部空間的利用效率?？臻g分配要與疾病譜、患者支付能力、就診需求等相適應(yīng)并及時(shí)動態(tài)調(diào)整。

通過數(shù)據(jù)分析管理精細(xì)化、流程管理的精細(xì)化、管理工具的精細(xì)化和環(huán)節(jié)管理的精細(xì)化，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，提高醫(yī)院運(yùn)營成效，即醫(yī)院經(jīng)營不虧損并且有一定的醫(yī)療收支盈余，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

4“扭轉(zhuǎn)虧損”院級/職能部門/臨床科室三級管理的途徑和方法

4.1 醫(yī)院層面的具體做法

醫(yī)院從決策層要對實(shí)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)虧損的運(yùn)營做出戰(zhàn)略性決策。

一是制定醫(yī)院運(yùn)營管理的戰(zhàn)略規(guī)劃，提出運(yùn)營目標(biāo)完成的要求、方法、時(shí)間以及牽頭部門，砸實(shí)責(zé)任。

二是對全院臨床科室做出運(yùn)營發(fā)展能級評價(jià)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括各臨床科室經(jīng)營情況，臨床科室分類（按照收益情況分類、參照波士頓矩陣分類）以及發(fā)展策略與建議。

例如將臨床科室分為“明星型”、“金牛型”、“問題型”、“瘦狗型”，根據(jù)科室不同情況采取不同的運(yùn)營措施。

4.2 職能科室的具體做法

醫(yī)院各職能科室要各司其職，將院級層面做出的扭轉(zhuǎn)虧損的戰(zhàn)略性決策落到實(shí)處。

人力資源部要對科室人員配置進(jìn)行合理性分析，對科室每年申請新增醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行可行性效益分析，并提供數(shù)據(jù)支持；

裝備部要對科室的醫(yī)療設(shè)備配置進(jìn)行分析和評估，對設(shè)備的使用效率和效益進(jìn)行評估，對衛(wèi)生材料的領(lǐng)用情況進(jìn)行評估；

質(zhì)評部對科室的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量開展情況進(jìn)行評估，包括CMI、DRG組數(shù)、病人的費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)進(jìn)行分析；

財(cái)務(wù)部要利用全面預(yù)算、全成本核算、績效管理、風(fēng)險(xiǎn)管理等管理工具開展經(jīng)濟(jì)管理，對數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的分析和評估；

后勤保障部要對科室的床位配置情況、空間利用情況、其他材料領(lǐng)用情況等進(jìn)行分析評估；

門診辦公室要對科室的開診情況、門診病人的就診情況等進(jìn)行全面分析；

運(yùn)營管理部要對?？七\(yùn)營情況、盈虧情況、病人來源情況、市場拓展情況進(jìn)行落實(shí)和分析；

信息部對運(yùn)營軟件進(jìn)行維護(hù)管理，充分發(fā)揮現(xiàn)有軟件的作用，及時(shí)更正信息系統(tǒng)內(nèi)的相關(guān)信息，同時(shí)要對醫(yī)院下一步信息化建設(shè)提出合理化建設(shè)。

4.3 臨床科室層面的具體做法

首先，需要針對虧損臨床科室的情況進(jìn)行分析診斷，找出不同科室虧損的原因并對科室進(jìn)行深度業(yè)財(cái)融合分析，包括對科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)量、收治病種、醫(yī)療資源配置、成本結(jié)構(gòu)、收入結(jié)構(gòu)等進(jìn)行全方位分析診斷，拿出切實(shí)可行的方案。

其次，再以科室現(xiàn)有的規(guī)模和投入入手，對科室進(jìn)行運(yùn)營的安全邊際分析，計(jì)算臨床科室的單位邊際貢獻(xiàn)，計(jì)算臨床科室的收支平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)保本門診工作量及保本門診收入，實(shí)現(xiàn)住院病人的保本工量及保本住院收入。

保本業(yè)務(wù)量=固定成本總額/（次均費(fèi)用-單位變動成本）

安全邊際率=安全邊際量/實(shí)際或預(yù)期業(yè)務(wù)量（額）

最后，運(yùn)營管理部要以不同的臨床科室虧損問題和原因?yàn)閷?dǎo)向，做好精細(xì)化的?？婆まD(zhuǎn)虧損數(shù)據(jù)分析，與科主任作扭轉(zhuǎn)虧損的進(jìn)行充分指導(dǎo)和溝通，指導(dǎo)科主任去努力實(shí)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)虧損。

5.我院“扭轉(zhuǎn)虧損”實(shí)踐探索的成效

公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理策略，要不斷提高數(shù)據(jù)分析能力、流程管理能力、管理工具應(yīng)用能力和環(huán)節(jié)管理能力，在院級/職能管理部門/臨床科室等三個(gè)層面實(shí)施差異化管理措施。通過多措并舉，醫(yī)院經(jīng)營不虧損并且實(shí)現(xiàn)有一定收支盈余，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院在實(shí)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)虧損方面進(jìn)行了有益的探索，也取得了一定成效。

5.1 臨床專科精細(xì)化管理水平顯著提升

健全運(yùn)營管理體系，臨床科室設(shè)置專科運(yùn)營助理，全面開展臨床專科精細(xì)化管理，真正把科主任從非醫(yī)療事務(wù)中解脫出來，使專科日常運(yùn)行兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，取得良好的運(yùn)營成效，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

?？凭?xì)化管理能夠顯著提升醫(yī)院總體管理水平，使醫(yī)院按照既定改革方向優(yōu)化運(yùn)營和成本結(jié)構(gòu)，滿足患者價(jià)值需求，實(shí)現(xiàn)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

5.2 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量穩(wěn)步上升

醫(yī)院CMI值上升，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升，會帶來患者數(shù)量的穩(wěn)步增長。特別是2021年我院全面啟動精細(xì)化運(yùn)營管理，各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)大幅增長，扭虧為盈，超額完成年度業(yè)財(cái)預(yù)算目標(biāo)。

5.3 醫(yī)院社會效益提升

在全國三級公立醫(yī)院績效考核排名中，我院排名穩(wěn)步攀升。2021年門診次均費(fèi)用、出院患者例均費(fèi)用、平均住院日等均同比下降，在我院就醫(yī)患者負(fù)擔(dān)逐步減輕。

6.公立醫(yī)院“扭轉(zhuǎn)虧損”的思考

醫(yī)院改革和管理是一項(xiàng)復(fù)雜的過程，沒有完整的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，我院多年來運(yùn)營管理的實(shí)踐，探索出了一條科學(xué)的、符合自身實(shí)際的道路。

6.1業(yè)財(cái)融合是“扭轉(zhuǎn)虧損”的指導(dǎo)思想

公立醫(yī)院運(yùn)營管理是業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟(jì)活動的集合體、統(tǒng)一體和共同體，離開業(yè)務(wù)活動的財(cái)務(wù)結(jié)果都是不科學(xué)的，在本質(zhì)上運(yùn)營管理就是要做深度的“業(yè)財(cái)融合”。因此，醫(yī)院應(yīng)以”業(yè)財(cái)融合”為指導(dǎo)思想，推動醫(yī)院核心業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)管理深度融合，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式，從粗放的“成長時(shí)代”轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化的“價(jià)值時(shí)代”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“扭虧為盈”。

6.2數(shù)據(jù)分析管理是“扭轉(zhuǎn)虧損”的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、為依據(jù)，用數(shù)據(jù)說話是解決醫(yī)院管理痛點(diǎn)、難點(diǎn)的重要途徑，是推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)虧損的重要前提和基礎(chǔ)。

未來，醫(yī)院在總體戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，信息系統(tǒng)建設(shè)要貫徹醫(yī)院“數(shù)字+”智慧運(yùn)營管理的總目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)領(lǐng)域數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，業(yè)財(cái)深度融合。醫(yī)院要從“業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)化”走向“數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)化”，基于數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)分析工作，對各業(yè)務(wù)系統(tǒng)分散、異構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一進(jìn)行加工處理，形成各類數(shù)據(jù)庫，為大數(shù)據(jù)平臺的數(shù)據(jù)分析與展示提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，推動和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營管理的數(shù)據(jù)化。

6.3 良好的運(yùn)營管理是“扭轉(zhuǎn)虧損”的重要保障

公立醫(yī)院運(yùn)營管理是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，可以促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，讓醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制向管理型方向轉(zhuǎn)變，推進(jìn)醫(yī)院管理工作的精細(xì)化，進(jìn)一步優(yōu)化流程，創(chuàng)新醫(yī)院管理體系，凸顯良好的運(yùn)營效果。

運(yùn)營管理需要從量變到質(zhì)變，從較小的業(yè)務(wù)量產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入——保本量——有業(yè)務(wù)收支結(jié)余；醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展同樣需要由量變到質(zhì)變，即基本的病人量——支撐業(yè)務(wù)技術(shù)——支持高技術(shù)的發(fā)展。

6.4 科學(xué)的管理工具和方法是“扭轉(zhuǎn)虧損”的重要引擎

科學(xué)的管理離不開管理工具的運(yùn)用，運(yùn)用管理工具和方法，可以使管理者的思維變得縝密、有序，使醫(yī)院管理工具變得簡單明了、易于掌控，將復(fù)雜的管理問題簡單化，提升醫(yī)院的管理效能。

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求管理人員通過使用適宜的管理方法和技術(shù)工具開展工作并持續(xù)改進(jìn)，做好效果評價(jià)。因此，管理人員應(yīng)定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握常用管理工具和方法，運(yùn)用管理工具對醫(yī)院運(yùn)營和業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查，使醫(yī)院的改進(jìn)有方法、有數(shù)據(jù)、有效果，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制，提升管理水平。

6.5 高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)是“扭轉(zhuǎn)虧損”的核心競爭力

高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院的核心競爭力，可以反哺醫(yī)院提升品牌和較高的影響力，吸引更多的病人，形成良性的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)以?？品?wù)能力建設(shè)為抓手，以臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)帶動學(xué)科發(fā)展和重點(diǎn)技術(shù)突破，“搭平臺、織網(wǎng)絡(luò)”助推醫(yī)療技術(shù)能力與質(zhì)量水平雙提升，打造醫(yī)院品牌，提高醫(yī)院核心競爭力，實(shí)現(xiàn)“扭虧為盈”。