醫(yī)院面對(duì)兩套“DRG”,一個(gè)是公立醫(yī)院績(jī)效國(guó)考中的DRG,一套是醫(yī)保付費(fèi)的DRG，還有DIP付費(fèi)計(jì)算的CMI值等，不同的DRG計(jì)算的CMI略有差異，醫(yī)院績(jī)效管理如何激勵(lì)CMI值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值“雙提升”，充分發(fā)揮績(jī)效考核指揮棒作用。
1.醫(yī)療DRG 與醫(yī)保DRG/DIP計(jì)算CMI值有啥差異？
醫(yī)療DRG和醫(yī)保DRG兩者的關(guān)系是?！耙惶讟?biāo)準(zhǔn)、兩種應(yīng)用”，二者的核心標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是一致的，但在應(yīng)用方面，醫(yī)保和醫(yī)療的側(cè)重點(diǎn)有所不同。醫(yī)療DRG更關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)療服務(wù)效率的評(píng)價(jià)，應(yīng)用到公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)，推動(dòng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升績(jī)效考核獲得好成績(jī)，也為醫(yī)保DRG支付改革打好基礎(chǔ)。醫(yī)保DRG更關(guān)注基金使用效率及安全，醫(yī)保DRG支付改革賦能醫(yī)院更加重視病案數(shù)據(jù)質(zhì)量獲得較好的醫(yī)保支付。
醫(yī)療DRG和醫(yī)保DRG只是存在分組差異，計(jì)算的指標(biāo)會(huì)因分組不同而有差異，但基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)是一致的。醫(yī)療DRG人工干預(yù)調(diào)整的不多，醫(yī)保需要結(jié)合支付對(duì)DRG權(quán)重進(jìn)行調(diào)整。
許多醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療DRG與醫(yī)保DRG計(jì)算CMI值差異問(wèn)題，其實(shí)大不可多慮，因?yàn)镃MI值是基于費(fèi)用為基礎(chǔ)測(cè)算的，只是分組有差異，基礎(chǔ)源是一致的，一般計(jì)算公式為：
某DRG的權(quán)重=該DRG病例的平均費(fèi)用/所有病例的平均費(fèi)用
病例組合指數(shù)（CMI）=∑（某DRG權(quán)重×該DRG病例數(shù)）/全體病例數(shù)
醫(yī)保DRG與DIP由于分組規(guī)則不一致，DRG計(jì)算的權(quán)重與DIP計(jì)算的權(quán)重也就不一致，最后計(jì)算出來(lái)的CMI值也就會(huì)差異。
DIP分組CMI計(jì)算=∑（某DIP分值權(quán)重×該DIP病例數(shù)）/全體病例數(shù)
某DIP分值權(quán)重=該DIP病例的平均費(fèi)用/所有病例的平均費(fèi)用
2.醫(yī)院為何關(guān)注CMI？
CMI值各級(jí)各類醫(yī)院關(guān)注度越來(lái)越高，CMI作為公立醫(yī)院績(jī)效考核重要的調(diào)節(jié)指標(biāo)，影響考試的成績(jī)，《三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》，CMI是醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展CMI值是重要指標(biāo)。足見(jiàn)CMI值的重要性，也就成為醫(yī)院、科室、醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。
對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，面對(duì)醫(yī)療DRG，肯定是CMI值越高越好，如果執(zhí)行的是醫(yī)保DRG付費(fèi)，CMI作為平均權(quán)重，權(quán)重與費(fèi)率相乘就是收入，CMI值越高不就是經(jīng)濟(jì)效益越好嗎？其實(shí)情況并非如此,就需要開(kāi)展DRG成本核算來(lái)回答。
CMI值雖然是平均權(quán)重計(jì)算出來(lái)的，權(quán)重雖然與病種次均費(fèi)用有關(guān)系，是基于歷史數(shù)據(jù)測(cè)算出來(lái)相對(duì)穩(wěn)定的，對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)、藥品和耗材占比較高的病種，CMI計(jì)算也相對(duì)高，但是經(jīng)濟(jì)價(jià)值不一定高。
3.醫(yī)院績(jī)效如何激勵(lì)CMI與經(jīng)濟(jì)價(jià)值“雙提升”？
CMI值高低影響到醫(yī)院的“面子”，醫(yī)院績(jī)效如何激勵(lì)CMI提升，實(shí)現(xiàn)“面子”與“票子”的平衡，需要對(duì)DRG病種CMI值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值“四象限”綜合平衡。需要醫(yī)院算清DRG成本，因此，DRG成本核算就顯得更加重要，為了滿足管理需求采取“分步算”。
（1）第一步：DRG成本核算
DRG變動(dòng)成本核算=（藥品費(fèi)用+衛(wèi)生材料費(fèi)用）
DRG直接成本核算=（DRG變動(dòng)成本核算+分?jǐn)傊苯淤M(fèi)用）
DRG醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算=（DRG直接成本核算+分?jǐn)傖t(yī)輔費(fèi)用）
DRG醫(yī)療全成本核算=（DRG醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算+分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用）
（2）第二步：DRG盈虧核算
DRG邊際結(jié)余貢獻(xiàn)=（DRG醫(yī)?；鸾Y(jié)算+患者自費(fèi)/自付）-DRG變動(dòng)成本
DRG邊際結(jié)余貢獻(xiàn)率=DRG邊際結(jié)余貢獻(xiàn)/（DRG醫(yī)保基金結(jié)算+患者自費(fèi)/自付）×100%
DRG變動(dòng)成本率=1-DRG邊際結(jié)余貢獻(xiàn)率
同理核算，DRG直接結(jié)余貢獻(xiàn)、毛結(jié)余貢獻(xiàn)和凈結(jié)余貢獻(xiàn)情況。
（3）第三步：CMI指數(shù)盈虧分析
RW變動(dòng)成本指數(shù)=DRG變動(dòng)成本/RW
CMI變動(dòng)成本指數(shù)=∑RW變動(dòng)成本指數(shù)/全部病例數(shù)
CMI邊際貢獻(xiàn)指數(shù)=1-CMI變動(dòng)成本指數(shù)
同理核算，CMI直接成本指數(shù)及直接貢獻(xiàn)指數(shù)、醫(yī)療成本指數(shù)及毛結(jié)余貢獻(xiàn)指數(shù)、醫(yī)療全成本指數(shù)及凈結(jié)余貢獻(xiàn)指數(shù)。
（4）第四步：DRG病種四象限分析
通過(guò)DRG結(jié)余貢獻(xiàn)狀況與CMI比較分析，為醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)調(diào)整及學(xué)科建設(shè)提供依據(jù)，為精準(zhǔn)病種激勵(lì)提供數(shù)據(jù)支持。
（5）績(jī)效如何激勵(lì)CMI與經(jīng)濟(jì)價(jià)值“雙提升”
通過(guò)DRG結(jié)余貢獻(xiàn)與CMI綜合分析，對(duì)每個(gè)DRG病組RW預(yù)收入成本狀況結(jié)余貢獻(xiàn)|CMI情況有了數(shù)據(jù)支持，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)功能定位以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)實(shí)情況，參照臨床價(jià)值（CMI）、經(jīng)濟(jì)價(jià)值（結(jié)余貢獻(xiàn)）、社會(huì)價(jià)值（數(shù)量多少）、患者價(jià)值（滿意度/自費(fèi)率）等，細(xì)化戰(zhàn)略病種、競(jìng)爭(zhēng)病種、適宜病種、劣勢(shì)病種，績(jī)效精準(zhǔn)1.5、1.3、1、0.8等“差異”激勵(lì)，推動(dòng)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升。
總之，CMI值影響到醫(yī)院的“面子”、“票子”和“路子”，經(jīng)濟(jì)價(jià)值是物質(zhì)基礎(chǔ)支持，沒(méi)有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)院不會(huì)有好的經(jīng)濟(jì)效益，好的經(jīng)濟(jì)效益需要成本核算與控制，需要績(jī)效指揮棒導(dǎo)向發(fā)力，推動(dòng)CMI值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值“雙提升”。
