傳統(tǒng)按照項目付費下，同樣的病種，甲醫(yī)生看病醫(yī)療收入2萬元，乙醫(yī)生看病1.5萬元，醫(yī)院績效無論是按照收支結余提成還是RBRVS點值核算，甲醫(yī)生對醫(yī)院經濟貢獻度高，績效就會高于乙醫(yī)生。DIP付費下，醫(yī)保結算為1.2萬元（含患者自費），按照傳統(tǒng)的績效核算方式，如果甲醫(yī)生的看病醫(yī)療醫(yī)療收入高于醫(yī)保結算3千元，3千元就成為成本，乙醫(yī)生看病醫(yī)療收入低于醫(yī)保結算2千元，2千元就成為收益，此時，乙醫(yī)生的績效就應該高于甲醫(yī)生。否則，就會出現(xiàn)激勵多做項目“增收驅動”，醫(yī)保不買單醫(yī)院還要支付醫(yī)務人員績效“買單”的“雙虧”局面，導致增收不增效。DIP支付方式下倒逼醫(yī)院績效必須變革，績效如何變才能適應高質量發(fā)展醫(yī)改新時代？

DIP支付方式改革，是基于區(qū)域DIP病種平均醫(yī)療費用，通過大數(shù)據(jù)比對分析的標化，按照DIP標化分值，結合預結算（年清算）點值，以及醫(yī)院DIP總分值支付結算。影響DIP支付結算的因素有哪些？醫(yī)院績效如何變？

1、“5大因素”影響DIP支付結算

影響DIP支付結算主要有“五大因素”，決定醫(yī)院獲得醫(yī)保補償?shù)亩嗌佟?/p>

DIP支付結算公式：

DIP支付結算=∑醫(yī)院DIP病種數(shù)量×DIP分值×DIP點值（預結算或清算）

第一，DIP病種數(shù)量

DIP病種數(shù)量的多少，是影響DIP支付結算的基礎。醫(yī)?；鹩稍瓉淼摹胺值案狻?，變成了DIP付費下的“搶蛋糕”，哪家醫(yī)院提供的DIP病種數(shù)量多，就可以獲得較多的醫(yī)?；稹暗案狻保虼?，“搶病人”擴大醫(yī)院市場份額，醫(yī)院通過提升醫(yī)療服務能力和管理能力，提高競爭力，可以擴大吸引患者數(shù)量，增加DIP醫(yī)?！胺蓊~”。

第二，DIP病種分值

DIP病種分值，是醫(yī)保部門基于區(qū)域內病種次均費用，通過大數(shù)據(jù)比對分析后的標化，醫(yī)院是不可控的。由于DIP病種分值是基于區(qū)間法，低于50%以下按照實際發(fā)生的金額支付結算，50%-200%之間按照100%分值計算，200%-300%重新計算分值，超過300%屬于極高倍率病例可以単議。

在DIP區(qū)間內，醫(yī)保部門支付結算是剛性的，但是DIP倍率占比是醫(yī)院可控的，如何減少低倍率和高倍率病例占比，提高適中病例占比，醫(yī)院獲得的醫(yī)保結算額就不同。

適中病例也是區(qū)間從50%-200%,醫(yī)院醫(yī)療費用越高，在醫(yī)保支付結算定額的前提下，醫(yī)院的付出就多，有效收入就少。

第三，DIP病種分值點值

DIP支付結算，有月度預算點值和年度清算點值之分，DIP分值點值對于來說是不可控的，醫(yī)院不僅關注預結算分值，應更加關注和研究分析年度清算點值趨勢，分析當年區(qū)域醫(yī)院競爭及住院患者數(shù)量的變化情況。在DIP醫(yī)保預算一定的情況下，如果區(qū)域內各家醫(yī)院住院患者較多，年度清算點值與預結算點值差額就會縮小，如果住院患者較少，年度清算點值高于預結算點值的差額就會擴大，但是從長遠趨勢來看，DIP分值會處于“貶值”。

第四，DIP病種結構

在DIP分值和點值醫(yī)院不可控的情況下，醫(yī)院如何才能獲得較高的醫(yī)保結算額，除增加DIP病種數(shù)量規(guī)模增長外，還有的途徑就是DIP病種結構調整，提高較高分值的病種占比，結合醫(yī)院功能定位，選擇經濟貢獻度較高和臨床價值較高的DIP病種占比，通過結構調整增加醫(yī)保支付結算額度。

第五，醫(yī)保獎勵與違規(guī)扣款罰款

DIP支付方式改革，各地醫(yī)保部門有相應的獎懲辦法，醫(yī)院需要認真研究分析獎勵政策，例如廣州CMI增幅有獎勵提升的辦法，深圳DIP費用控制在70-90%的有獎勵措施，懲罰扣款需要更加關注物價、合理用藥、診療行為違規(guī)。獎懲和罰款都影響到DIP支付結算的金額。

2、收支結余提成與RBRVS點值績效激勵與DIP付費相悖

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付結算是項目后付費，醫(yī)院績效激勵“多做項目、多收入”，才能多得的績效激勵模式。

第一種方式：成本控制（或收支結余）績效模式

績效工資=（醫(yī)療收入-成本）×績效提成系數(shù)×KPI得分率

從公式可以看出，科室要多的績效的措施，增加收入或控制成本，由于是大收大支，科室成本核算方法的多樣性，許多成本科室是不可控的，也就導致了科室需要更加關注增加收入，通過增加患者增加收入、通過多做項目增加收入等，不做項目醫(yī)保不支付，因為只有超過成本后的結余才有績效提成，績效提成系數(shù)有許多主管因素，導致績效是“算出來的”不是“干出來的”，一些科室由于學科特點及收費價格不合理，導致結余負數(shù)科室的出現(xiàn)，拿不到績效狀況。

第二種方式方式：醫(yī)療項目點值績效模式

績效工資=[∑醫(yī)療項目數(shù)量×點值（參照收入及風險測算）-成本（人工干預成本分攤）]×KPI得分率

從公式可以看出，科室要多得績效，就需要多做項目和控制成本才能多得，成本扣除采取人工干預法，不同比例成本扣除，各項成本變化影響績效變化較大，例如衛(wèi)材集采節(jié)省的成本就可以作為科室績效，

兩種績效激勵與DIP付費相悖

以上兩種方式與按照項目后付費相契合，激勵多做項目和增加收入，醫(yī)院可以增加收入，科室可以多得績效。面對DIP付費，如果績效不能及時順應改革轉型，會導致“多做項目、多收入”激勵“偏失”問題，許多過度醫(yī)療項目收入將成為醫(yī)院的成本，醫(yī)保不買單醫(yī)院還有支付績效，引發(fā)醫(yī)院“雙虧”。

3、適應DIP付費的績效模式如何變？

2020年3月5日，中共中央 國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

（1）醫(yī)院績效改革主要需要做好三個方面的工作

第一，量效與質效結合?？冃Э己瞬粌H需要關注量的增長，更要關注質的提升，績效指揮棒要加大DRG/DIP高權重/分值的激勵，加大戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種的激勵，降低弱勢病種的激勵，促進學科建設，推進醫(yī)院高質量可持續(xù)發(fā)展。

第二，項目與分值驅動并重?？冃Э己擞身椖框寗樱嘧鲰椖慷嗍杖攵嗟每冃?，向DRG/DIP分值驅動置換轉型，驅動更加關注成本管控，收入結構調整。

第三，深化績效分配改革。DIP精益運營管理的關鍵在醫(yī)生，從院科兩級管理，推進主診醫(yī)師負責制，探索“院科組主診醫(yī)師負責制”轉型。驅動“增量、提質、控費、降本”精益運營管理。

（2）基于DIP有效分支積分績效激勵模式

整合型也就是整合DIP與績效國考及醫(yī)院內部管理。多維驅動也就是說，由于DIP與績效國考及醫(yī)院內部管理側重不同，單一的績效核算方式，很難滿足不同維度的需求，因此，需要構建“多維驅動”的績效考核指標體系。簡單介紹一下譽方醫(yī)管整合型也就是整合DIP與績效國考的“多維驅動”醫(yī)院績效管理新模式框架（咨詢微信：yf13917186988）績效新模式指導思想，價值醫(yī)療導向，醫(yī)院公益性功能定位回歸，充分調動醫(yī)務人員積極性。

績效預算=醫(yī)務性收入×@%

績效模型=門診績效+住院績效+單項績效

門診績效=（業(yè)務量勞動效率積分+醫(yī)療項目風險積分+中醫(yī)特色積分+日間手術積分+下轉患者積分+成本控制積分+其他積分）×門診積分績效點值×門診KPI考核得分

門診積分績效點值=績效預算×@%/門診積分

住院績效=（業(yè)務量勞動效率積分+醫(yī)療項目風險積分+中醫(yī)特色積分+手術積分+DIP權重/分值積分+下轉患者積分+成本控制積分+其他積分）×住院積分績效點值×門診KPI考核得分

DIP權重/分值積分=∑[（DIP醫(yī)療權重×分值積分+DIP醫(yī)技權重/分值×分值積分）+ DIP數(shù)量×CMI點值積分]×DIP盈虧率

住院積分績效點值=績效預算×@%/住院積分

總之，DIP支付方式改革，對醫(yī)院績效管理帶來的是“蝶變”，不僅需要組織流程再造，業(yè)務流程再造，更需要的是知識能力提升，信息化建設步伐加快，醫(yī)院才能順應DIP醫(yī)改新時代。