疫情的沖擊并沒有影響新醫(yī)改的步伐，醫(yī)保DRG支付改革正在全國各地有序推進(jìn)中。支付制度的變化，對醫(yī)院的戰(zhàn)略定位、學(xué)科建設(shè)、效益增長、績效分配等都提出了新的要求，尤其績效管理是醫(yī)院管理工作中的關(guān)鍵。
醫(yī)院績效管理如何適應(yīng)DRG改革？將是醫(yī)院需要關(guān)注的重點
DRG出現(xiàn)的根本原因之一，就是讓醫(yī)療效率可比較。不僅是病種之間的比較，也是科室、個人之間的比較。而醫(yī)院的專業(yè)水平和醫(yī)療服務(wù)效率水平是臨床科室與醫(yī)生個人水平的集中反映。醫(yī)保DRG支付與公立醫(yī)院績效考核中DRG相關(guān)指標(biāo)，將極大地改變醫(yī)院服務(wù)效率、科室經(jīng)營和醫(yī)生個人收入的計算方式。
對醫(yī)院來說，DRG建立了動態(tài)的價格調(diào)整機(jī)制和服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，客觀上要求醫(yī)院增強(qiáng)成本管理的意識，主動加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的成本計劃、計算、控制、分析和考核，促進(jìn)成本降低。DRG控制醫(yī)療費用支出與醫(yī)院內(nèi)部控費的目的都在于控制醫(yī)療成本。因此，二者結(jié)合，能夠使醫(yī)院成本績效管理走向標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。
同時，隨著支付制度的變化，醫(yī)院的管理模式、學(xué)科建設(shè)、績效分配等各個方面都將會發(fā)生變化，特別是績效分配制度作為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的指揮棒，將是各家醫(yī)院需要持續(xù)關(guān)注的重點。
DRG收付費改革“疾風(fēng)暴雨”，牽一發(fā)而動全身，倒逼醫(yī)院的運營機(jī)制模式轉(zhuǎn)型，醫(yī)院績效“指揮棒”作用更加顯得重要，抱怨不解決問題，需要未雨綢繆，積極應(yīng)對DRG收付費改革帶來影響和沖擊巨大才是真。
以做大蛋糕為前提，核心在于效益增長與績效管理的對接
績效管理的首要前提不在于如何分配績效工資，而是在于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益總量的增長，做大醫(yī)院績效分配的總量“盤子”，才能處理好績效分配的問題。
DRGs下醫(yī)院效益增長措施列舉如下：
確定效益增長的途徑后，要形成可落地的效益增長計劃，并將效益增長點轉(zhuǎn)化為績效考核指標(biāo)，與醫(yī)院績效管理體系對接，這是醫(yī)院做大蛋糕的前提。
在DRGs背景下，基于預(yù)算的薪酬與績效管理模式
從全院戰(zhàn)略高度切入，創(chuàng)新建立“基于預(yù)算的薪酬與績效管理模式”，將醫(yī)院效益提升及發(fā)展目標(biāo)與全院員工的收入回報及發(fā)展目標(biāo)結(jié)合起來，通過調(diào)整病組結(jié)構(gòu)、提升效率做大蛋糕，才能更好地促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，也才能真正解決好分蛋糕的問題。
1、從做大蛋糕的角度，首先要研究醫(yī)院及科室效益增長途徑并形成績效考核指標(biāo)。制定醫(yī)院年度財務(wù)預(yù)算及業(yè)務(wù)目標(biāo)，將醫(yī)院財務(wù)預(yù)算與業(yè)務(wù)目標(biāo)與績效工資預(yù)算相結(jié)合，體現(xiàn)醫(yī)院效益和績效工資的可控性。
2、從分蛋糕的角度，大部分醫(yī)院在績效分配中都面臨四個問題：醫(yī)生、護(hù)士、技師等各崗位績效排序是否公平？科室績效排序是否合理？人員配置是否合理？二級分配如何體現(xiàn)多勞多得？
這就需要進(jìn)行科室和崗位評價，為公平確定科室與崗位間的績效水平提供依據(jù)；通過定崗定編確保醫(yī)院及各類科室績效目標(biāo)實現(xiàn)；制定各類崗位的二級分配方案，以工作量、技術(shù)含量為主體與員工個人崗位價值相結(jié)合，體現(xiàn)不同崗位之間價值與工作量和技術(shù)含量差異，體現(xiàn)員工個人之間多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。
3、通過工作量及關(guān)鍵指標(biāo)考核，實現(xiàn)做大蛋糕與分蛋糕結(jié)合。在DRGs背景下，通過月度工作量及關(guān)鍵指標(biāo)考核，促進(jìn)各科室關(guān)注病組結(jié)構(gòu)調(diào)整、科室效益提升以及技術(shù)進(jìn)步，從而實現(xiàn)科室目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)的對接，并做到科室之間、崗位之間績效工資預(yù)算的合理性，真正在科室層面實現(xiàn)做大蛋糕與分蛋糕的結(jié)合。以臨床醫(yī)生團(tuán)隊為例，工作量及關(guān)鍵指標(biāo)考核如下：
工作量設(shè)計：重點鼓勵出院（品牌病組、重點病組、控制病組）有效人次*九鼎病種結(jié)構(gòu)系數(shù)、（門診量、介入、內(nèi)鏡、腔鏡）*科室CMI值、三四級手術(shù)例次*科室CMI值，以及MDT、會診和科間協(xié)作等的激勵。
此外再考核成本控制、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、服務(wù)管理、質(zhì)量安全管理等關(guān)鍵績效指標(biāo)。
4、根據(jù)二八原則，核心人才（行政、業(yè)務(wù)中高層）是重點激勵對象?？浦魅巫o(hù)士長的績效分配要從科室轉(zhuǎn)移到院級進(jìn)行分配，以體現(xiàn)科主任護(hù)士長的價值；
根據(jù)二八原則，所有醫(yī)院中高層都要加強(qiáng)激勵，要專門賦予季度與年度績效工資和相關(guān)考核，與醫(yī)院和科室的戰(zhàn)略指標(biāo)掛鉤，尤其是醫(yī)院整體業(yè)績和科室新技術(shù)開展與人才培養(yǎng)計劃的落實，以體現(xiàn)包括科主任、護(hù)士長，行政中層和院領(lǐng)導(dǎo)的崗位責(zé)任價值，從而提升戰(zhàn)略執(zhí)行力。
戰(zhàn)略績效管理對接DRGs的三個階段
戰(zhàn)略績效管理已體現(xiàn)DRGs導(dǎo)向和思路。針對全國各地正在推行DRGs試點的合作醫(yī)院，就總額控費背景下，如何建立并過渡到DRGs醫(yī)保改革相關(guān)的績效管理，提出三個階段：
1、籌備階段
建立DRGs醫(yī)保管理的組織構(gòu)架。DRGs付費模式的管理需要醫(yī)院多部門協(xié)調(diào)，需要成立由醫(yī)保、信息、病案、財務(wù)、醫(yī)教、運營等職能部門參與的DRGs醫(yī)保管理組織構(gòu)架，統(tǒng)一協(xié)調(diào)DRGs醫(yī)保管理的各類事宜。
在地區(qū)DRGs醫(yī)保結(jié)算政策未出臺前，戰(zhàn)略績效方案先按照總額控費政策背景設(shè)計，引入DRGs績效考核理念，例如CMI值、藥耗比、平均住院日、例均費用等指標(biāo)考核。
在此期間，醫(yī)院建立相應(yīng)的管理架構(gòu)，研究當(dāng)?shù)丶爸苓叺貐^(qū)的相關(guān)政策，制定應(yīng)對策略，并要完成病案編碼員的培訓(xùn)和資格認(rèn)證，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)DRGs病組分組規(guī)則、病案首頁填寫規(guī)則等，大力打造和推進(jìn)臨床路徑管理，導(dǎo)入價值醫(yī)療的理念，為全面對接DRGs醫(yī)保改革進(jìn)行準(zhǔn)備工作。
2、試運行階段
根據(jù)DRGs考核方案，模擬測算至少一個季度的績效獎金情況進(jìn)行完善。同時要進(jìn)一步加強(qiáng)價值醫(yī)療理念的引導(dǎo)，根據(jù)數(shù)據(jù)加強(qiáng)對優(yōu)勢?？坪蛯２〉拇蛟?，并針對發(fā)現(xiàn)的問題和情況，加強(qiáng)與臨床科室的溝通和輔導(dǎo)，引導(dǎo)科室盡快適應(yīng)醫(yī)保改革后的新情況。
3、正式運行DRGs階段
與DRGs對接的新方案模擬微調(diào)一段時間，趨于合理后進(jìn)行考核；并全面推行DRGs醫(yī)保管理的系列管理制度，通過考核引導(dǎo)臨床科室，提升入組率，規(guī)范病歷首頁的填寫，改善病組結(jié)構(gòu)，提升科室CMI、擴(kuò)大品牌病組的占有率和醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算率。同時加強(qiáng)醫(yī)院的精益化管理，降低運營成本。
DRGs對醫(yī)生績效管理正向影響
第一，體現(xiàn)績效管理的公平性與權(quán)威性，具有較高的認(rèn)可度和指導(dǎo)性，避免科室認(rèn)為評價結(jié)果有失偏頗；
第二，引導(dǎo)科室挑戰(zhàn)疑難重癥病例，將常見病、非急性發(fā)病期的患者轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院，承擔(dān)起大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任；
第三，促進(jìn)了醫(yī)院和科室不斷加強(qiáng)自身經(jīng)營能力和管理效率，縮短平均住院日，降低平均住院費用，既獲得績效提升，同時優(yōu)化內(nèi)部成本結(jié)構(gòu)。
