全面質(zhì)量管理（TQM）是20世紀(jì)60年代初美國的菲根·鮑姆首先提出的，就是運(yùn)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)和方法，把企業(yè)各部門、各環(huán)節(jié)的質(zhì)量活動(dòng)都納人統(tǒng)一的質(zhì)量管理系統(tǒng)，形成一個(gè)完整的質(zhì)量管理體系。全面質(zhì)量管理是一種預(yù)先控制和全面控制的制度。
質(zhì)量閉環(huán)管理，即PDCA循環(huán)，又稱為戴明環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)周而復(fù)始的運(yùn)轉(zhuǎn)。
PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用。P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義是：
P（plan）：計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制訂。
D（do）：執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容。
C（check）：檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題。
A（action）：行動(dòng)，對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制訂作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時(shí)遵循；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。
對于沒有解決的問題，應(yīng)提在下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決。PDCA 循環(huán)是提高產(chǎn)品質(zhì)量、改善企業(yè)經(jīng)營管理的重要方法，是保證質(zhì)量體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式。PDCA 管理的特點(diǎn)是階梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步，醫(yī)療質(zhì)量管理也符合這一規(guī)律。
醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理
醫(yī)院管理的核心就是醫(yī)療管理。醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)的不同之處在于它有很大的不確定性。不確定性是指病人到醫(yī)院就醫(yī)，最后得到的醫(yī)療結(jié)果無法預(yù)測。原因是醫(yī)療過程涉及的環(huán)節(jié)、部門及人員繁多，整個(gè)流程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能影響最后的醫(yī)療結(jié)果，而且影響十分嚴(yán)重。因此，醫(yī)療管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)對整個(gè)過程，所有人員、所有環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)管理。傳統(tǒng)的醫(yī)院要做到這些很困難，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，使得對前述所有環(huán)節(jié)、所有人員進(jìn)行管理成為可能，也就是通過閉環(huán)管理，根據(jù)PDCA持續(xù)改進(jìn)原則，構(gòu)建一個(gè)封閉的防線，保證得到期望的結(jié)果。醫(yī)療質(zhì)量管理是以提供優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)療服務(wù)為目的的質(zhì)量管理過程，符合質(zhì)量管理的特點(diǎn)和流程，也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，因此需要按照PDCA原理進(jìn)行建設(shè)。
所謂閉環(huán)管理即在整個(gè)醫(yī)療過程中，從醫(yī)生下達(dá)檢查與治療醫(yī)囑開始，直到檢查操作、治療操作的各個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行數(shù)據(jù)采集與記錄，系統(tǒng)及時(shí)記錄操作對象、醫(yī)囑內(nèi)容、操作時(shí)間、執(zhí)行者、病人狀態(tài)等信息，在執(zhí)行過程中隨時(shí)核對相關(guān)信息，同時(shí)依靠相關(guān)知識庫對操作進(jìn)行核對，如藥物相互作用、檢驗(yàn)危急值等，防止出現(xiàn)檢查或治療中的差錯(cuò)與風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理應(yīng)用
衛(wèi)生部辦公廳在2011年頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》中將電子病歷應(yīng)用水平劃分為0~7級，其中明確指出，電子病歷應(yīng)用水平的第6級需要實(shí)現(xiàn)“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持”，而移動(dòng)醫(yī)療、自動(dòng)識別、條碼掃描等成熟技術(shù)的廣泛應(yīng)用也是“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理”在醫(yī)療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、物資耗材等各個(gè)環(huán)節(jié)管理中實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)可追蹤、質(zhì)量可追溯的有效途徑。
1. 藥物醫(yī)囑閉環(huán)管理 醫(yī)囑是臨床醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵主線，每一條醫(yī)囑執(zhí)行的環(huán)節(jié)都和醫(yī)療質(zhì)量密不可分。在建立完善的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（computerized physician order entry，CPOE）的基礎(chǔ)上，對醫(yī)囑錄入、處方審核、護(hù)士給藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，從而對醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者、執(zhí)行結(jié)果等進(jìn)行有效記錄，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。
國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）對醫(yī)囑的執(zhí)行提出了“5R”標(biāo)準(zhǔn)，即正確的病人（right patient）、正確的時(shí)間（right time）、正確的藥物（right medication）、正確的劑量（right dose）、正確的用法（right route）。
醫(yī)生通過移動(dòng)工作站查房了解病人病情后，在醫(yī)生工作站上下達(dá)醫(yī)囑，經(jīng)護(hù)士轉(zhuǎn)抄校對后傳遞給臨床藥師審核，醫(yī)囑信息通過合理用藥審查后，將治療藥物經(jīng)自動(dòng)擺藥機(jī)或人工擺藥后送達(dá)臨床科室，護(hù)士進(jìn)行藥物治療時(shí)需要使用移動(dòng)設(shè)備在病人的床邊執(zhí)行確認(rèn)環(huán)節(jié)，將之前的人工確認(rèn)核對用藥的方式改為使用移動(dòng)PDA掃描病人腕帶獲取病人的藥品醫(yī)囑和治療信息，然后掃描通過自助擺藥機(jī)分裝的口服藥袋條碼或輸液袋條碼，只有病人信息、醫(yī)囑信息和藥品信息三方數(shù)據(jù)都核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。對于輸液醫(yī)囑還要對醫(yī)囑執(zhí)行的結(jié)束時(shí)間和護(hù)士到床旁巡視觀察時(shí)間進(jìn)行采集和核對，對醫(yī)囑執(zhí)行過程的記錄有始有終，形成完整的醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)管理。通過移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行的醫(yī)囑核對，有效地避免了出現(xiàn)用藥、治療方面的執(zhí)行差錯(cuò)，保證了用藥安全，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的可持續(xù)改進(jìn)。
2. 藥品流通閉環(huán)管理 藥品流通閉環(huán)管理是通過移動(dòng)條碼技術(shù)將藥品從采購入庫、庫房查詢、貨架管理、發(fā)放出庫到藥房管理、用藥分裝等各個(gè)環(huán)節(jié)的數(shù)量和時(shí)間信息都及時(shí)記錄下來，每一片藥最終用于哪位門診或住院病人的每一個(gè)流程和環(huán)節(jié)均使用移動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行記錄和跟蹤，做到每一片藥的來源都有記錄，每一次用藥的過程都有保障。
3. 檢驗(yàn)閉環(huán)管理 臨床檢驗(yàn)的閉環(huán)管理是將檢驗(yàn)申請、病人身份識別，樣品采集、運(yùn)送、保存、處理到檢驗(yàn)結(jié)果的確認(rèn)、報(bào)告和解釋、建議等一系 列環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理過程。醫(yī)生根據(jù)病人情況下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后，護(hù)士轉(zhuǎn)抄校對，并自動(dòng)生成檢驗(yàn)標(biāo)本申請時(shí)間。護(hù)士通過移動(dòng)PDA在床旁掃描病人腕帶，提取該病人所需做的檢驗(yàn)項(xiàng)目，并與之前準(zhǔn)備好的采集容器上的條碼進(jìn)行核對后執(zhí)行標(biāo)本的采集，準(zhǔn)確記錄采集時(shí)間；后勤運(yùn)送人員在發(fā)送之前進(jìn)行核對，系統(tǒng)可自動(dòng)記錄送檢時(shí)間，檢驗(yàn)部門也可通過掃描識別標(biāo)本記錄標(biāo)本接收時(shí)間、標(biāo)本開始檢測時(shí)間及初步完成檢驗(yàn)和確認(rèn)報(bào)告結(jié)果的時(shí)間，從而做到檢驗(yàn)醫(yī)療流程的閉環(huán)管理。
類似的還有微生物檢驗(yàn)、生物樣本的閉環(huán)管理等，不但需要對檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)志、識別和管理，更要對標(biāo)本采集的過程及檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行跟蹤和質(zhì)量追溯，通過每個(gè)環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)的記錄和采集，真正體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理的優(yōu)越性。
4. 物資耗材閉環(huán)管理 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)可以在醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心實(shí)現(xiàn)對高值耗材、低值耗材根據(jù)其具體的使用特性進(jìn)行有效管理，所有需要反復(fù)消毒的物品，清洗、打包、滅菌、發(fā)放、使用、回收這一系列流程中，一些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)可以通過使用PDA或PAD移動(dòng)終端影像發(fā)布系統(tǒng)進(jìn)行影像記錄，方便查閱。還可采用RFID統(tǒng)一編碼，從供應(yīng)商資質(zhì)審查開始采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)科室備貨、編碼；設(shè)備倉庫備貨、配發(fā)；科室計(jì)價(jià)、發(fā)票入賬等一系列的耗材物資流程管理，從“財(cái)”和“物”的源頭到最終使用者，可以實(shí)現(xiàn)物質(zhì)材料使用情況的信息追溯，做到物資耗材的閉環(huán)管理。
5. 手術(shù)麻醉閉環(huán)管理 在手術(shù)麻醉的閉環(huán)管理中，病人離開所住病區(qū)后，病區(qū)的責(zé)任護(hù)士可通過移動(dòng)PDA與手術(shù)室的護(hù)士完成病人交接工作，記錄病人出科時(shí)間、入手術(shù)室時(shí)間和接送人，做完手術(shù)回到病區(qū)后會再生成一個(gè)交接記錄并登記回執(zhí)時(shí)間，保障了病人在手術(shù)麻醉過程中的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的安全。手術(shù)室護(hù)士的交接班、跟臺、手術(shù)器械包內(nèi)物品的清點(diǎn)核對等工作也通過移動(dòng)PDA掃描條碼標(biāo)簽來完成。移動(dòng)鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)還可以將無線技術(shù)用于遠(yuǎn)程短視頻監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)觀察和調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的輸注信息，突發(fā)事件、輸注狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)病人術(shù)后病區(qū)內(nèi)的麻醉閉環(huán)管理。
6. 臨床用血閉環(huán)管理 臨床用血閉環(huán)管理是從醫(yī)生開具配血醫(yī)囑，填寫臨床輸血申請單，病人簽訂知情同意書，護(hù)士審核醫(yī)囑、通過移動(dòng)終端掃描試管上的條碼并核對后，采集血樣，記錄采血時(shí)間和標(biāo)本送檢時(shí)間，輸血科收到標(biāo)本后記錄簽收時(shí)間，做輸血前復(fù)查、交叉配血，到血液入庫、病房取血、適應(yīng)證審核、費(fèi)用記賬，取血發(fā)血，最后到病人床旁輸血、輸血巡視、不良反應(yīng)記錄、用血統(tǒng)計(jì)、輸血后評價(jià)反饋等形成了一個(gè)完整的全流程鏈，其中每個(gè)環(huán)節(jié)都必須做好質(zhì)量控制，在用血過程中，利用信息化技術(shù)，避免了人為因素可能帶來的操作錯(cuò)誤，提高了效率，加強(qiáng)了臨床用血規(guī)范化、制度化，提高了臨床用血安全性。
綜上所述，醫(yī)療質(zhì)量的閉環(huán)管理是通過數(shù)字化的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，借助無線網(wǎng)絡(luò)、自動(dòng)識別、智能終端、中間件等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理各個(gè)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)記錄實(shí)時(shí)化、認(rèn)證識別條碼化、流程操作自動(dòng)化，從而有效提高了醫(yī)療診斷的質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，提升了醫(yī)療服務(wù)的水平。
