一、引言
為了盡快適應(yīng)社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，提高自身的醫(yī)療管理水平以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院必須盡快進行體制改革，以盡快適應(yīng)國家醫(yī)療管理體制和醫(yī)療市場經(jīng)濟的發(fā)展趨勢。作為實現(xiàn)醫(yī)院改革的重要途徑，尋求和建立更加科學(xué)有效的績效考核和管理模式，充分發(fā)揮人力資源管理的作用，具有重要的現(xiàn)實意義。RBRVS作為一種先進、科學(xué)的績效管理方法，已經(jīng)在醫(yī)院管理中得到應(yīng)用。RBRVS績效管理模式的落地和實施就成為醫(yī)院普遍關(guān)注的重點，下面詳細描述RBRVS績效管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用。
二、新醫(yī)改背景介紹
近年來，新醫(yī)改一直是社會尤其是大型公立醫(yī)院關(guān)注的焦點。2012年6月，國務(wù)院正式頒布《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，要求試點縣繼續(xù)在建立杜絕“以藥補醫(yī)”長效機制、改革醫(yī)務(wù)人員資源分配制度、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系等方面積極探索。2015年4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》明確表示，要全面深入推進縣級以上公立醫(yī)院全面醫(yī)療改革。2016年4月，國務(wù)院統(tǒng)一醫(yī)療改革相關(guān)工作的組織部署，將深化城鎮(zhèn)公立醫(yī)院制度改革作為改革重點之一。公立醫(yī)院服務(wù)改革政策措施的正確實施和有效實施，最終取決于醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員。只有科學(xué)合理地建立大型公立醫(yī)院績效評價體系，合理充分地提供所有醫(yī)務(wù)人員付出勞動所應(yīng)得的各項報酬，改革措施才能落實到位，這也使得原有的粗放的績效管理模式不再適應(yīng)行業(yè)發(fā)展，RBRVS作為一種較新的績效管理技術(shù)，被引入公立醫(yī)院績效考核。
三、RBRVS理論概述RBRVS即以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系，其以相應(yīng)的價值測度為計算尺度，以醫(yī)療資源的總利用和消耗為計算依據(jù)，計算每個診療項目的醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費用。最早由美國哈佛大學(xué)研究得出，目前作為美國?？漆t(yī)師的付費標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用，近年來我國公立醫(yī)院開始引入RBRVS作為績效考核方式。根據(jù)哈佛大學(xué)研究所團隊的數(shù)據(jù)分析，只有在充分競爭的醫(yī)療市場中，醫(yī)生的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)才能真正反映醫(yī)療成本，因而以收費為基礎(chǔ)的績效評價并不適合醫(yī)療行業(yè)。具體來說，RBRVS是一種定量的評價方式，給不同的診療項目中醫(yī)務(wù)人員的勞動報酬賦予不同的分數(shù)，RBRVS得出的是醫(yī)療人員工作投入、專業(yè)職業(yè)成本系數(shù)、醫(yī)療過失保險費和地區(qū)調(diào)整因素的綜合分數(shù)，這些分數(shù)綜合考慮了工作量、工時長短、風(fēng)險大小、教育培養(yǎng)成本、工作復(fù)雜程度等因素。
四、醫(yī)院引入RBRVS可行性分析
RBRVS在一些國家的應(yīng)用比較成熟，我國也有一些大型醫(yī)院在使用該模式。近年來隨著醫(yī)改的推進，更多的大型公立醫(yī)院開始嘗試建立這種績效核算體系，以方便醫(yī)療績效考核的建立和持續(xù)改進。但采用比例相對較小，縣級及以下基層醫(yī)院因人員支出等各種因素影響，基本沒有必要采用RBRVS。公立醫(yī)院要想推廣RBRVS績效考核管理模式，首先要進行績效可行性研究和分析。本文從理論和實踐兩個不同角度對其可行性進行分析。
1.理論可行性分析
在我國醫(yī)療行業(yè)中，公立醫(yī)院具有公益性，集中程度較高，尚未基本形成市場競爭驅(qū)動機制，這使得公共醫(yī)療服務(wù)的價格計量不能準(zhǔn)確合理地反映其內(nèi)在價值。這也是醫(yī)院放棄基于價格收費的公共醫(yī)生服務(wù)價值計量評價標(biāo)準(zhǔn)體系，對RBRVS進行深入研究和評價的根本原因。因此，我國近年來引入的適合我國公立醫(yī)院的RBRVS等績效考核方法，不僅符合不完全競爭市場的基本假設(shè)和前提條件，而且在經(jīng)濟學(xué)理論上也具有一定的可行性。
2.實踐可行性分析
為了不斷加強醫(yī)療保健的公益性，醫(yī)改打破了以藥養(yǎng)醫(yī)的原有模式，各地都在探索建立新的財政補償機制。與此同時，我國也在努力促進經(jīng)濟和社會發(fā)展，使醫(yī)療行業(yè)形成良性的市場運營環(huán)境。內(nèi)部醫(yī)療收入的減少和外部市場競爭的壓力加大，給我國公立醫(yī)院的帶來了巨大競爭，使其面臨嚴(yán)峻的市場挑戰(zhàn)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)指出，目前我國大部分公立醫(yī)院采用收支結(jié)余績效分配模式，即收入減去成本支出的差額乘以分配系數(shù)計算得出分配金額，優(yōu)勢是可以促進醫(yī)院關(guān)注成本的降低，改善運營，但其不足也非常明顯，主要表現(xiàn)在以下三點。一是收支結(jié)余的績效核算管理模式，主要關(guān)注收支等財務(wù)經(jīng)濟指標(biāo)，忽視業(yè)務(wù)流程改進等非財務(wù)指標(biāo)，導(dǎo)致短期趨利性行為的發(fā)生，且因科室不同會造成同樣工作的最終績效差異較大。二是這種模式與醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略的結(jié)合度較低，難以保證醫(yī)院戰(zhàn)略的落地實施。三是無法體現(xiàn)不同診療項目醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和風(fēng)險的差異，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員偏向低技術(shù)含量的工作，忽視技術(shù)鉆研與改進。RBRVS針對診療服務(wù)計算績效值，排除了科室因素的干擾，公平性更強；再者，其不與收入相結(jié)合，有效減少了短期趨利性行為的發(fā)生；RBRVS從工作量、戰(zhàn)略績效、運營績效等多維角度考核，與醫(yī)院戰(zhàn)略結(jié)合度較高。結(jié)合已有的實施案例，RBRVS在公立醫(yī)院績效考核中的實施具有實踐可操作性。
五、RBRVS績效管理模式在醫(yī)院管理中的具體應(yīng)用
1.量化醫(yī)護人員工作方面的應(yīng)用對醫(yī)務(wù)人員工作量的考核包含了工作量、工時長短、風(fēng)險大小、教育培養(yǎng)成本、工作復(fù)雜程度等各方面因素，主要表現(xiàn)在以下三個方面。
（1）醫(yī)師。
根據(jù)工作量、具體診療項目和專業(yè)培訓(xùn)帶來的機會成本，以價值標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付報酬，包括診查費和執(zhí)行費等。前者是指醫(yī)生在實施基于檢查和檢查的診斷時所支付的勞動所對應(yīng)的績效，后者是指醫(yī)生自己進行的門診、手術(shù)、會診、換藥等醫(yī)療行為所對應(yīng)的勞動成本，這些都會根據(jù)不同診療項目的耗時長短、復(fù)雜程度和風(fēng)險程度賦予不同的分值。
（2）醫(yī)技人員。
比如，放射科根據(jù)服務(wù)就診次數(shù)、輻射和責(zé)任風(fēng)險、科室收入計算工作量；檢驗科根據(jù)檢驗項目、風(fēng)險程度、服務(wù)數(shù)量、成本控制和時間消耗進行核算，以價值標(biāo)準(zhǔn)為尺度；藥劑科可以根據(jù)領(lǐng)用數(shù)量和進出情況計算相關(guān)人員的工作量；設(shè)備和信息管理部門可以從機器設(shè)備維護和節(jié)約成本方面進行評估。
（3）護理人員。
工作量由直接護理和間接護理組成。注射、吸氧、分級護理等可按相關(guān)價格收費的護理項目屬于直接護理項目，住院、出院病人數(shù)等量化難度較高的項目屬于間接護理；護理人員工作的量化需要結(jié)合具體的護理水平、護理服務(wù)和風(fēng)險。比如，口腔科的護理人員績效可以根據(jù)自己的服務(wù)人員數(shù)量、護理內(nèi)容、配合程度、處置時間來計算。
2.職能部門質(zhì)量考核方面的應(yīng)用
考核應(yīng)包含兩個方面，一是質(zhì)量目標(biāo)考核，二是成本目標(biāo)管控。質(zhì)量目標(biāo)考核在具體實施過程中，醫(yī)院與各部門簽訂質(zhì)量目標(biāo)，包含與醫(yī)院戰(zhàn)略結(jié)合的公共項目、職能部門重點工作和日常工作等，進一步細化各職能部門和科室的職責(zé)，并以此為指標(biāo)進行量化考核。然后按照預(yù)設(shè)的質(zhì)量目標(biāo)管理規(guī)則，如項目賦分等方式，對各部門和科室的工作進行考核，并落實相關(guān)部門或個人的獎懲措施，匯總到績效管理部門。成本管控主要包括對辦公用品領(lǐng)用、電腦耗材領(lǐng)用、復(fù)印打印等費用、交通費、日常維修費等成本的控制，設(shè)定成本標(biāo)準(zhǔn)，對超標(biāo)準(zhǔn)項目在績效中予以扣除。
六、結(jié)語
績效管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，關(guān)系到醫(yī)院績效考核的效果和管理質(zhì)量。RBRVS績效管理模式以其先進性、科學(xué)性、綜合性和有效性，成為現(xiàn)代醫(yī)院績效管理的重要模式。這種模式是目前醫(yī)院實施現(xiàn)代化管理、提高管理水平不可缺少的一部分。鑒于RBRVS績效管理模式的優(yōu)勢，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造有利條件，促進RBRVS的有效應(yīng)用。
