2020年12月25日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號），推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，推進(jìn)管理模式和運(yùn)行方式加快轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)全面預(yù)算管理和內(nèi)部控制。公立醫(yī)院如何才能加強(qiáng)運(yùn)營管理，這就需要通過加強(qiáng)制度建設(shè)來實(shí)現(xiàn)，而制度建設(shè)需要理論來支持。筆者從精益醫(yī)療和約束理論兩個(gè)方面進(jìn)行探討。

一、醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)。公立醫(yī)院運(yùn)營管理的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)十分明確，那就是在當(dāng)前和未來為醫(yī)院獲得更多的可支配收入，把一切妨礙醫(yī)院實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)的因素都視為約束。其中：精益醫(yī)療的特點(diǎn)一是醫(yī)院的投資較多，回收期較長；二是需要持續(xù)的資源投入；三是沒有瓶頸概念，按照約束理論，一家醫(yī)院至少有一個(gè)瓶頸，否則它的收入會無限增長；四是需要醫(yī)院最高管理層的高度關(guān)注，其他層級進(jìn)行日常管理比較困難。而約束理論以庫存數(shù)量和價(jià)值作為績效考核指標(biāo)，它的特點(diǎn)是簡單實(shí)用，投資少見效快，充分利用現(xiàn)有資源，改變了傳統(tǒng)的思維理念及習(xí)慣的管理方法；約束理論將時(shí)間作為績效考核指標(biāo)，時(shí)間類指標(biāo)相比較數(shù)量類、成本類指標(biāo)更直觀、更高效，對醫(yī)院系統(tǒng)整體的奉獻(xiàn)度更大。

二、精益醫(yī)療和約束理論的共同點(diǎn)。兩者都認(rèn)同和遵循“供應(yīng)鏈概念”，加快就醫(yī)患者的流動(dòng)或縮短醫(yī)療所需時(shí)間是醫(yī)院的主要目標(biāo)，同時(shí)轉(zhuǎn)化出一套具體的管理機(jī)制，防止過度醫(yī)療。兩者都關(guān)注醫(yī)院的整體績效，認(rèn)為局部效率必須廢止，公立醫(yī)院的目標(biāo)永遠(yuǎn)是追求整體績效最大化，而追求局部績效是其開展績效考核的副產(chǎn)品，過多追求科室績效考核的財(cái)務(wù)性或者財(cái)務(wù)維度權(quán)重過大，會傷害醫(yī)院的整體績效。精益醫(yī)療和約束理論將提高醫(yī)院有效產(chǎn)出作為自己的理論觀點(diǎn)，完全符合現(xiàn)行的醫(yī)保支付政策，在總額支付、單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)、DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)療收入的增長遇到了瓶頸，收入上升的空間受到限制。同時(shí)，公立醫(yī)院改革要求控制醫(yī)療收入的增長幅度，醫(yī)院只有通過優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，將增加醫(yī)院有效產(chǎn)出作為重要的運(yùn)營管理手段，才能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率、可持續(xù)發(fā)展。兩者都認(rèn)同資源的適當(dāng)閑置，而非100%不停運(yùn)轉(zhuǎn)，所以，等級醫(yī)院評審對三級醫(yī)院床位使用率的要求是93%，并不要求達(dá)到100%。對公立醫(yī)院進(jìn)行價(jià)值判斷要求財(cái)務(wù)分析必須明確投入與產(chǎn)出，產(chǎn)出一般指收入，投入一般指成本。

三、降低庫存是兩個(gè)理論的重要內(nèi)容。都認(rèn)同要降低藥品、耗材及其他物資的庫存數(shù)量，有助于加快存貨流動(dòng)性。存貨在醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)中占有很大的比重，且其流動(dòng)性相對較差，它的管理是醫(yī)院運(yùn)營資金管理的重要組成部分，目標(biāo)是存貨水準(zhǔn)最優(yōu)化。存貨購置決策，首先取決于超前購置成本和延遲購置成本的對比關(guān)系：超前購置涉及的成本有投資于存貨的資金及利息、保險(xiǎn)費(fèi)、儲存費(fèi)、存貨損耗等；延遲購置涉及的成本有由于通貨膨脹或貨幣貶值導(dǎo)致的較高成本，因運(yùn)輸?shù)仍驅(qū)е麓尕浌?yīng)不及時(shí)造成的損失等。

四、加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門的配合是兩個(gè)理論的基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)管理是全院、全員、全過程的管理，而不是財(cái)務(wù)部門和財(cái)務(wù)人員的財(cái)務(wù)管理。在醫(yī)院運(yùn)營過程中，業(yè)務(wù)部門是成本費(fèi)用和運(yùn)營效果的真正影響者，財(cái)務(wù)部門只是業(yè)務(wù)結(jié)果的核算者，雖然后者能夠指導(dǎo)前者的工作。在醫(yī)院的運(yùn)營管理中，財(cái)務(wù)部門要特別關(guān)注以下三個(gè)問題：①真正能夠償還債務(wù)的流動(dòng)資產(chǎn)中的現(xiàn)金類資產(chǎn)；②應(yīng)收賬款往往占據(jù)流動(dòng)資產(chǎn)較大的比重，但是否屬于醫(yī)保協(xié)議支付范圍外；③流動(dòng)資產(chǎn)中的存貨問題。

五、要關(guān)注醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的成本和費(fèi)用。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門要分析研究醫(yī)院連續(xù)幾年成本中的科研費(fèi)用（包括培訓(xùn)費(fèi)用），將盈利點(diǎn)進(jìn)行延伸作為財(cái)務(wù)分析可持續(xù)增長的重點(diǎn)，進(jìn)行財(cái)務(wù)分析可以提高長期效益，具有戰(zhàn)略眼光，因?yàn)槿瞬艃浜苤匾?，?zhàn)略準(zhǔn)備度高，將來發(fā)展就好。差異化是公立醫(yī)院贏得競爭優(yōu)勢的重要手段，要想實(shí)現(xiàn)差異化就必須要?jiǎng)?chuàng)新，要想創(chuàng)新就必須培訓(xùn)員工，必須增加培訓(xùn)費(fèi)用，培訓(xùn)率等于培訓(xùn)費(fèi)÷收入×100%，通過加強(qiáng)對員工的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高員工的素質(zhì)、技能，縮短醫(yī)院內(nèi)部流程的程序和周轉(zhuǎn)時(shí)間，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)質(zhì)量，最終提高患者的忠誠度。

總之，醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，既要降低成本，更要注重品牌、質(zhì)量、功能等，價(jià)格只是其中的一個(gè)因素。加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理要從關(guān)注醫(yī)院的品牌、瓶頸、整體績效與可持續(xù)發(fā)展、有效產(chǎn)出、庫存、業(yè)財(cái)融合、科研支出及員工培訓(xùn)、患者滿意度等方面入手。