在醫(yī)保支付改革的過程中，過程雖然為時(shí)不短，但是從根本上將醫(yī)保支付方式業(yè)務(wù)尚未形成共識或尚未真正理清。因?yàn)橐坏┞鋵?shí)到醫(yī)院的具體實(shí)施中，往往是諸多牽扯，除了體制外的人一知半解，不能真正理解醫(yī)保支付方式改革的門道，還有醫(yī)保部門受制于技術(shù)、人才限制，未能發(fā)揮出醫(yī)保改革的真正效用。

醫(yī)保支付方式改革，作為“三醫(yī)聯(lián)動”中的一項(xiàng)基礎(chǔ)性改革，是完善醫(yī)保制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保改革聯(lián)動的重要抓手。

2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)保支付是最基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的主要杠桿。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的主要目的在于：頓按項(xiàng)目付費(fèi)下的過度服務(wù)問題；引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?；提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好成本管控意識，進(jìn)行合理檢查、合理開藥，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

但是在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院在實(shí)施過程中，受到諸多限制和影響導(dǎo)致結(jié)果不盡人意。

數(shù)據(jù)顯示，2018年公立醫(yī)院醫(yī)藥收入中有51.5%來自醫(yī)保直接結(jié)算，醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)健康運(yùn)行發(fā)揮出顯著作用。所以即使醫(yī)保支付方式的改革給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來不小運(yùn)營壓力，但是公立醫(yī)院在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場份額中占有有力地位，同時(shí)還有國家政府支持和財(cái)務(wù)補(bǔ)貼。所以整體來說，醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院的影響和作用效果顯微。

此外，在南方都市報(bào)對醫(yī)保支付改革中說到，在各地支付方式改革實(shí)踐中，目前爭論較大、沒能形成共識，而對改革進(jìn)展和成效造成較大影響的，主要是“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”這一激勵和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的理解落實(shí)問題。不少人把“結(jié)余留用”中的“結(jié)余”理解成“醫(yī)?；鸾Y(jié)余”，把按新的支付方式（支付標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的款項(xiàng)，仍定性為醫(yī)?；稹?

這直接導(dǎo)致了兩大政策和管理困惑：一是如果是醫(yī)?；鸾Y(jié)余，那怎么能撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)？二是如果到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金還是醫(yī)?；?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么能進(jìn)行分配？怎么能形成對醫(yī)務(wù)人員的有效激勵？如此困惑下，導(dǎo)致了醫(yī)保支付方式改革效果受限，醫(yī)保與醫(yī)療利益不同向的問題仍然無法破解。

一直以來，公立醫(yī)院的管理體制下都是以臨床和醫(yī)藥為方向，以醫(yī)學(xué)教研為核心的，所以對于不斷改革發(fā)展的醫(yī)保道路，無論是醫(yī)護(hù)人還是部門科室，對醫(yī)保管理和支付方式的作用與職能都是沒有充分理解和運(yùn)用的。所以理清多部門合作的公立醫(yī)院醫(yī)保治理體系是支付方式改革順利推行的重要前提。

醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療行為和工作積極性除了與醫(yī)院管理制度、衛(wèi)生監(jiān)管部門、工作環(huán)境等多方面影響，最重要的是關(guān)乎自身利益的績效分配。目前醫(yī)務(wù)工作者依然延續(xù)傳統(tǒng)的那套按項(xiàng)目支付方式的績效分配方式。

但是隨著總額預(yù)算、DRG預(yù)付制的新型支付方式，醫(yī)務(wù)人員的績效分配制度已經(jīng)淘汰。所以醫(yī)務(wù)人員的績效分配要與支付方式改革相結(jié)合，才能讓醫(yī)務(wù)工作者真正享受到醫(yī)保改革帶來的紅利，進(jìn)一步推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。