績效管理從來就是服從于目標管理的，一個醫(yī)院的績效考核指標就可以洞悉其管理者的目的與動機。《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）提出了合理用藥的考核指標，這是醫(yī)院績效考核的顯著進步。醫(yī)院合理用藥指標考核事關患者權益、醫(yī)院資源利用效益、國家藥品管理法規(guī)與政策執(zhí)行等多個方面，從醫(yī)院精細化管理來說，合理用藥是一個非常重要的、反映醫(yī)院管理水平與運營效率的綜合性指標。

一、如何理解合理用藥

合理用藥按網(wǎng)絡定義是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施。有一句醫(yī)務用藥指導的俗話，即是“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”，能通俗地讓人們理解合理用藥。國家衛(wèi)生計生委等部門2013年就聯(lián)合制定的合理用藥十大核心信息，這十大核心信息包括：

1.優(yōu)先使用基本藥物。

2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。

3. 買藥要到合法醫(yī)療機構和藥店，注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。

4.閱讀藥品說明書，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應和藥物間的相互作用等事項。

5.處方藥要嚴格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。

6.任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。

7. 孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。

8.藥品存放要科學、妥善；謹防兒童及精神異常者誤服、誤用。

9. 接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟的措施，國家免費提供一類疫苗。

10.保健食品不能替代藥品。

二、合理用藥的考核目的分析

《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）提出了合理用藥的考核指標，具體有六個：點評處方占總處方的比例、抗菌藥物使用強度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物處方占比、基本藥物采購數(shù)占比、國家組織藥品藥品集中采購品種數(shù)占比。

這六個指標中，點評處方是考核醫(yī)務與藥劑部門對于合理用藥的管理；抗菌藥物使用強度是評價抗生素的合理應用，重點抑制抗生素濫用?；舅幬镎邎?zhí)行有三個考核指標，藥品集中采購政策執(zhí)行有一個指標。經(jīng)此分析，三級公立醫(yī)院績效考核指標集中反映了一個目的，就是對于管理部門對于醫(yī)院藥品管理政策要求的執(zhí)行力。

績效管理從來就是服從于目標管理的，從績效考核的指標可以看到管理者的動機與目的。這次的文件是把合理用藥置于醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理目標。文件在指標體系中明確指出：“提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務是三級公立醫(yī)院的核心任務。通過醫(yī)療質(zhì)量控制、合理用藥、檢查檢驗同質(zhì)化等指標，考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?！钡募械牧鶄€合理用藥指標中，與此目標相符的只有處方點評和抗菌藥物使用兩個，其他四個指標與醫(yī)療質(zhì)量與安全并無瓜葛，作為醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理考核比較牽強。

按照以病人為中心的服務宗旨，醫(yī)療質(zhì)量與安全考核應該集中或者是最終反映患者的利益訴求，醫(yī)院績效考核的目的也應該體現(xiàn)以病人為中心?？冃Э己水斎灰从彻⑨t(yī)院忠實執(zhí)行國家政策的指標，但這類指標應該單獨列出，而不是放在反映醫(yī)療質(zhì)量與安全的指標中去，這樣做似乎有點偷梁換柱。

正如筆者在本文開頭所述，公立醫(yī)院績效考核的目的一定是患者、醫(yī)院和社會三者的利益平衡，只有充分平衡了三者的利益關系，績效管理才能發(fā)揮作用，才能調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，也才能保障患者與國家的利益不受損害。從這個意義上來說，三級公立醫(yī)院的績效考核指標設計需要有這樣幾個維度和指標：

一是對患者的合理用藥，其考核要通過抽取住院與門診病歷來考核，其核心指標可以設計合理用藥率，還有藥品療效監(jiān)測指標。

二是醫(yī)院的藥品合理使用，譬如以前非常強調(diào)的藥品收入占比，還有文件中在運營效率中考核的輔助用藥占比、還應當考核中藥收入占比，特別是中藥飲片收入占比。

三是醫(yī)保診療合理用藥情況，譬如醫(yī)保病人基本藥物使用率。

三、合理用藥考核需要精細化

三級公立醫(yī)院始終引領著醫(yī)療技術與醫(yī)院管理的進步，在合理用藥中亦是如此。醫(yī)院合理用藥的管理是一個體系化的管理，只能通過精細化去實現(xiàn)。醫(yī)院合理用藥考核需要從患者、醫(yī)療機構、國家與社會三個角度來設計。筆者以為，合理用藥在三級公立醫(yī)院績效考核中不僅僅是個醫(yī)療質(zhì)量與安全的問題，也是醫(yī)院運營效率的問題，同樣是社會規(guī)范問題，正如此次文件中的運營效率中也有輔助用藥考核指標。不如把合理用藥從三級指標中列入二級指標進行考核。這樣才能充分體現(xiàn)績效考核指標體系的科學性。

從文件中合理用藥考核指標的設計可以看到，公立醫(yī)院績效考核指標的設計者還是基于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理思維，并未完全按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，對公立醫(yī)院績效考核指標的選取缺乏更為嚴謹與科學的設計?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度設計應該圍繞公立醫(yī)院的服務對象（患者、醫(yī)務人員、國家與社會），適應醫(yī)療市場的發(fā)展與變化，因而三級公立醫(yī)院績效考核指標不應單純地進一步強化行政的管理，尤其不能讓醫(yī)院管理者雙眼向上，而不是雙眼向下。如果是那樣的話，醫(yī)院管理者又將是窮于應付上級檢查考核，而不可能真正做現(xiàn)代醫(yī)院的管理了。