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相信很多去過(guò)醫(yī)院的朋友都曾有過(guò)同樣的經(jīng)歷,醫(yī)生診斷完就在病歷本上大手一揮,寫下了一串形體扭曲讓人無(wú)法看懂有時(shí)甚至可能連其他醫(yī)護(hù)人員都看不懂的“醫(yī)書”

對(duì)此,小編詢問(wèn)過(guò)很多身邊朋友,多數(shù)人表示都想看懂自己病歷上的病情診斷,但是由于有很多專業(yè)術(shù)語(yǔ)及書寫潦草無(wú)法看明白,只能從與醫(yī)生的交流中以及其他如體檢報(bào)告、化驗(yàn)單、處方單等直接打印出來(lái)的信息,結(jié)合自身情況了解到自己的病況。
據(jù)小編了解,為了規(guī)范各醫(yī)院病歷書寫行為,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全,衛(wèi)生部門曾制定和多次完善《病歷書寫基本規(guī)范》。其中要求醫(yī)務(wù)人員書寫病歷應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,語(yǔ)句通順,表述正確。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),醫(yī)生應(yīng)該規(guī)范對(duì)患者病例的書寫,病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄,準(zhǔn)確、清晰、工整地書寫病歷本是一種基本的也是對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度。事實(shí)中由于患者多時(shí)間緊等原因,大多數(shù)醫(yī)生在病歷上的書寫都很潦草,患者想看懂很難。
隨著信息技術(shù)的發(fā)展,很多醫(yī)院都已經(jīng)實(shí)行用電子病歷來(lái)記錄患者的病況。電子病歷是將患者相關(guān)病情信息儲(chǔ)存在電腦上,醫(yī)生通過(guò)電腦查看病患治療信息,患者也能全面清晰地了解自身病情,在一定程度上降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率。
電子病歷的優(yōu)點(diǎn)
1提高病歷質(zhì)量
由于有些紙質(zhì)病歷書寫不規(guī)范、字跡潦草等情況,管理人員在整理檢查病歷花費(fèi)的時(shí)間較多,甚至一些信息需要重新核對(duì),降低了整體的病歷質(zhì)量。電子病歷則非常有利于病案歸檔整理,極大地提高了病歷質(zhì)量。
2信息全面準(zhǔn)確
電子病歷除了可以記錄患者在紙質(zhì)病歷書的全部信息,還可以將患者的病情影像信息記錄在案,便于聯(lián)網(wǎng)查詢,患者就診時(shí)也能準(zhǔn)確了解自己的病情,相比紙質(zhì)病歷書更加詳細(xì)全面。
3規(guī)范醫(yī)生職責(zé)
電子病歷將患者病案的形成過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控,有效地防止了一些醫(yī)生玩忽職守對(duì)病歷弄虛作假。
目前還有很多醫(yī)院由于環(huán)境或者技術(shù)原因還沒(méi)有實(shí)行使用電子病歷,醫(yī)生仍然采用紙質(zhì)病歷書寫記錄,希望醫(yī)院能加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的培訓(xùn)和責(zé)任心教育,確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。
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