我國多院區(qū)醫(yī)院已經(jīng)形成一定的數(shù)量和規(guī)模，如何進(jìn)一步加強(qiáng)多院區(qū)醫(yī)院管理的科學(xué)有效性成為越來越多的醫(yī)院管理者面臨的重大課題。
多院區(qū)醫(yī)院是指以資本或長期的經(jīng)營管理權(quán)等為紐帶建立起來的擁有兩個或兩個以上院區(qū)的醫(yī)院。這樣的醫(yī)院大都有一個核心院區(qū)，由核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術(shù)、管理等各類資源要素，發(fā)起并開展各類醫(yī)療服務(wù)活動，并且這些院區(qū)擁有同一個法定代表人、統(tǒng)一的財務(wù)管理。當(dāng)前，我國多院區(qū)醫(yī)院已經(jīng)形成一定的數(shù)量和規(guī)模，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展更為迅速。以上海市為例，據(jù)不完全統(tǒng)計，截止2013年底，上海市43家三級醫(yī)院中就有28家醫(yī)院擁有多個院區(qū)(數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)計委網(wǎng)站以及各大醫(yī)院網(wǎng)站)。如何進(jìn)一步加強(qiáng)多院區(qū)醫(yī)院管理的科學(xué)有效性成為越來越多的醫(yī)院管理者面臨的重大課題。
一、多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展歷程與形成動因
多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展歷程：我國多院區(qū)醫(yī)院與醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展有著密不可分的關(guān)系，多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展早可追溯到醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展雛形時期。20世紀(jì)80年代初期，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域曾以醫(yī)療合作聯(lián)合體的形式，進(jìn)行過一場醫(yī)療資源的重組，這一形式的產(chǎn)生是我國醫(yī)院集團(tuán)的雛形。醫(yī)療聯(lián)合體模式下的各個院區(qū)是以技術(shù)上的互助連接在一起的，基本沒有涉及到醫(yī)院產(chǎn)權(quán)問題，各院區(qū)處于一種松散狀態(tài)。此時，嚴(yán)格意義上的多院區(qū)醫(yī)院較少，20世紀(jì)90年代中后期開始，我國醫(yī)院開始嘗試醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展道路。在醫(yī)院采用共建、調(diào)整、合作、合并、委托管理等多種方式組建醫(yī)院集團(tuán)的過程中，很多醫(yī)院緊密聯(lián)合在一起，形成了相當(dāng)數(shù)量和規(guī)模的多院區(qū)醫(yī)院。目前，很多醫(yī)院特別是醫(yī)院集團(tuán)核心醫(yī)院改擴(kuò)建的現(xiàn)象廣泛存在。在醫(yī)院集團(tuán)繼續(xù)發(fā)展的同時，醫(yī)院大規(guī)模的改擴(kuò)建將多院區(qū)醫(yī)院帶入一個新的快速發(fā)展階段。
多院區(qū)醫(yī)院形成動因：一院多區(qū)的多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展策略逐步成為醫(yī)院發(fā)展的新方向。探究其形成發(fā)展動因可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)展動因以及外部環(huán)境因素兩方面來考慮。
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素。首先，提高資源利用效率，降低服務(wù)成本是醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)的重要目標(biāo)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中規(guī)模效益的原理，為實現(xiàn)以上目標(biāo)，醫(yī)院之間的整合趨勢日益明顯，一定數(shù)量的多院區(qū)醫(yī)院正是通過醫(yī)院間的整合發(fā)展而來。第二，多院區(qū)醫(yī)院的出現(xiàn)是醫(yī)院增強(qiáng)自身競爭實力的需要。隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)以及外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛涌入國內(nèi)市場，單一院區(qū)發(fā)展的模式不能適應(yīng)日趨激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境。第三，發(fā)展多院區(qū)是擴(kuò)大醫(yī)院品牌影響力的有效途徑。多個院區(qū)同時運(yùn)行，使多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供能力增強(qiáng)，服務(wù)覆蓋人群更廣，從而使得醫(yī)院品牌知曉度提高。另外，醫(yī)院借助核心院區(qū)品牌效應(yīng)，可以迅速提升其它院區(qū)品牌成熟度，這也促使醫(yī)院采取多院區(qū)發(fā)展策略。后，地域發(fā)展的局限性促使醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)。位于城市中心的大型醫(yī)院發(fā)展空間往往受到地域的嚴(yán)重限制，因此，很多醫(yī)院在擴(kuò)張戰(zhàn)略中選擇遷建或新建院區(qū)的方式。
(2)外部因素。首先，多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展受到地區(qū)人口分布的影響。伴隨城市化進(jìn)程的快速推進(jìn)，出現(xiàn)了大量的人口遷移。人群醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生區(qū)域性變化，新城區(qū)人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求大量增加。第二，多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展受到政策引導(dǎo)。為了滿足人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求，在城市發(fā)展政策以及國家衛(wèi)生政策導(dǎo)向引導(dǎo)下，多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展成為符合政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的需要。例如，積水潭醫(yī)院的回龍觀分院，北京同仁醫(yī)院的亦莊院區(qū)都是在城市發(fā)展政策引導(dǎo)下發(fā)展起來的。再如，2009年上海市啟動的“5+3+1”建設(shè)工程(“5+3+1”工程為郊區(qū)三級醫(yī)院建設(shè)項目?！?”即在浦東、閔行、寶山、嘉定4個區(qū)分別引入長征與六院、仁濟(jì)、華山、瑞金等5家三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模600張;“3”是對崇明、青浦、奉賢3個區(qū)(縣)的中心醫(yī)院，規(guī)劃定位于三級醫(yī)院，全方位加強(qiáng)醫(yī)院人員配置、技術(shù)水平、硬件設(shè)施的建設(shè)，并按照三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評審，評審?fù)ㄟ^后醫(yī)院明確為三級醫(yī)院，床位規(guī)模1000張;“1”是遷建金山區(qū)1所三級醫(yī)院，床位規(guī)模為700張)，該工程促使產(chǎn)生了一大批三甲醫(yī)院在郊區(qū)的分院，這些多院區(qū)醫(yī)院的發(fā)展大大緩解了分院駐地醫(yī)療供需矛盾，滿足了人民群眾的醫(yī)療需求。第三，當(dāng)前我國衛(wèi)生服務(wù)提供模式下需要發(fā)展多院區(qū)醫(yī)院。由于我國轉(zhuǎn)診制度的不健全，一些知名大醫(yī)院患者總是人滿為患，單一院區(qū)情況下，醫(yī)院提供充足醫(yī)療服務(wù)的壓力較大。在這種情況下，很多大醫(yī)院選擇增加床位、擴(kuò)大規(guī)模以及發(fā)展新院區(qū)來滿足患者醫(yī)療需求。
二、多院區(qū)醫(yī)院管理存在的主要問題與難點(diǎn)
我國多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展方興未艾，規(guī)模將不斷擴(kuò)大。為了保證其外延與內(nèi)涵發(fā)展的一致性，有必要對多院區(qū)醫(yī)院管理存在的主要問題與難點(diǎn)進(jìn)行梳理分析。研究發(fā)現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院在一體化管理、運(yùn)行成本、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院文化、學(xué)科布局等方面還存在諸多問題。
一體化管理難度增大：較單一院區(qū)醫(yī)院，多院區(qū)醫(yī)院一體化管理難度增大。一方面，發(fā)展多院區(qū)醫(yī)院涉及到各院區(qū)責(zé)權(quán)利的重新劃分，如何界定核心院區(qū)與其它院區(qū)的權(quán)利關(guān)系是一體化管理需要解決的關(guān)鍵問題。目前有關(guān)權(quán)利劃分的相關(guān)制度建設(shè)還不是特別完善，高效的領(lǐng)導(dǎo)體制還需進(jìn)一步探索。另一方面，一體化管理的重點(diǎn)在于醫(yī)療、教學(xué)、科研等資源的整合，而這些資源在各院區(qū)的分散存在增大了資源整合的難度。此外，多院區(qū)醫(yī)院各院區(qū)由于業(yè)務(wù)發(fā)展以及所在地域的不同，各院區(qū)績效分配機(jī)制的制定可能多有差異，這將影響各院區(qū)醫(yī)務(wù)人員對一體化管理的認(rèn)同。
成本控制復(fù)雜性增強(qiáng)：有效的成本控制是實現(xiàn)集約化管理，增強(qiáng)競爭力的關(guān)鍵。多院區(qū)醫(yī)院成本控制復(fù)雜性的增強(qiáng)主要表現(xiàn)在成本核算復(fù)雜性的增強(qiáng)以及成本的增長兩個方面。一方面，多院區(qū)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，各院區(qū)間資源要素(人力、設(shè)備、信息等)的共享必不可少。各類資源要素尤其是人力資源在流轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生成本的界定較為困難，這使得成本核算的復(fù)雜性增強(qiáng)。另一方面，醫(yī)院由單一院區(qū)發(fā)展為多個院區(qū)有利于形成規(guī)模效益，但伴隨著規(guī)模增大，多院區(qū)醫(yī)院成本產(chǎn)生的環(huán)節(jié)也大為增加，醫(yī)院的運(yùn)行成本也隨之增大，醫(yī)院成本的增長也使得成本控制復(fù)雜性增強(qiáng)。
醫(yī)療同質(zhì)化問題亟需重視：多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療同質(zhì)化的關(guān)鍵在于各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的均一性，其主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療技術(shù)的同質(zhì)化。一方面，各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供模式(比如醫(yī)療服務(wù)流程)的不一致以及醫(yī)療服務(wù)人員服務(wù)水平的參差不齊都可能導(dǎo)致各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差異;另一方面，由于各院區(qū)人員技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備等方面的差異，各院區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平存在差異，醫(yī)療服務(wù)提供能力不盡相同。有研究表明，患者滿意程度與醫(yī)院規(guī)模有關(guān)系，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大后患者對醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療質(zhì)量的滿意度下降了。因此，醫(yī)療同質(zhì)化的問題應(yīng)該受到多院區(qū)醫(yī)院管理者的重視，以免由于一個院區(qū)的“醫(yī)療質(zhì)量短板”影響多院區(qū)醫(yī)院總體醫(yī)療質(zhì)量。
醫(yī)院文化整合難度增大：多院區(qū)醫(yī)院文化整合的目的在于統(tǒng)一各院區(qū)文化建設(shè)的方向，推進(jìn)醫(yī)院文化管理的科學(xué)有效性。文化整合難度增大是多院區(qū)醫(yī)院管理的一大難題。一方面，多院區(qū)醫(yī)院文化整合難度的增大源于不同院區(qū)文化的沖突。由于不同院區(qū)的學(xué)科設(shè)置、功能定位以及地理位置等方面的原因，不同院區(qū)可能存在不同的醫(yī)院文化，而這些不同的醫(yī)院文化可能存在沖突。院區(qū)間的文化沖突，特別是合并而來的多院區(qū)醫(yī)院文化沖突會降低醫(yī)院運(yùn)行管理效率，多院區(qū)醫(yī)院文化整合尤為必要。另一方面，醫(yī)院文化整合難度的增大表現(xiàn)為多院區(qū)醫(yī)院文化建設(shè)的長期性和復(fù)雜性。多院區(qū)醫(yī)院文化整合具體體現(xiàn)在不同院區(qū)物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化的整合，實現(xiàn)以上4個文化層面的整合是一個長期并且十分復(fù)雜的過程。
學(xué)科布局有待科學(xué)規(guī)劃：在多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科布局調(diào)整過程中，往往出現(xiàn)缺乏前瞻性和計劃性，學(xué)科布局有待進(jìn)一步科學(xué)規(guī)劃。于是，經(jīng)過一段時間后，各院區(qū)間學(xué)科布局不合理的問題便可能暴露出來。學(xué)科布局的不合理給多院區(qū)醫(yī)院帶來諸多影響。一方面，各院區(qū)彼此之間不能形成有效的學(xué)科功能互補(bǔ)，甚至有些院區(qū)在業(yè)務(wù)方面形成了競爭關(guān)系，從而使多院區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中應(yīng)該發(fā)揮的作用不能得到充分發(fā)揮;另一方面，以“資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)作攻關(guān)”的方式組織起來形成優(yōu)勢學(xué)科群，創(chuàng)造更高的臨床和科研效益，這是大型醫(yī)院發(fā)展到一定層次所采取的必然舉措。多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科布局的不合理給學(xué)科群建設(shè)和管理造成一定困難，不利于學(xué)科群優(yōu)勢效應(yīng)的發(fā)揮。此外，與學(xué)科布局密切相關(guān)的是資源的分配，學(xué)科布局的不合理往往導(dǎo)致資源的重復(fù)配置與浪費(fèi)，甚至使各院區(qū)形成資源競爭關(guān)系，影響各院區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展。
三、建議
多院區(qū)醫(yī)院管理問題和難點(diǎn)的產(chǎn)生根源在于其尚未形成成熟的管理模式。為了有效解決多院區(qū)醫(yī)院管理存在的問題，促進(jìn)多院區(qū)醫(yī)院成熟管理模式的形成，特提出以下建議供參考。
強(qiáng)化一體化管理，提升醫(yī)院管理水平：強(qiáng)化一體化管理，提升醫(yī)院管理水平是提高多院區(qū)醫(yī)院管理效率的必要手段。強(qiáng)化多院區(qū)醫(yī)院管理可以從以下3個方面著手：，精簡組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，合理界定各院區(qū)責(zé)權(quán)利關(guān)系。組織機(jī)構(gòu)的精簡在于提高管理效率，合理界定各院區(qū)責(zé)權(quán)利關(guān)系的關(guān)鍵在于既要防止總院權(quán)力過于集中，各院區(qū)失去管理的積極性，也要防止權(quán)力過于分散。第二，大力推進(jìn)多院區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)。多院區(qū)醫(yī)院一體化管理的實現(xiàn)有賴于信息的高度共享。創(chuàng)新多院區(qū)醫(yī)院信息共享模式，提高信息共享程度，有助于對各個院區(qū)運(yùn)行情況的實時掌控和監(jiān)測，適時實施控制干預(yù)。第三，完善績效考核體系，體現(xiàn)各院區(qū)績效分配的公平性。公平合理的績效考核體系有利于平衡各院區(qū)利益關(guān)系，為一體化管理的推行創(chuàng)造有利條件。
加強(qiáng)成本核算規(guī)范性，降低運(yùn)行成本：針對多院區(qū)醫(yī)院成本控制復(fù)雜性增強(qiáng)的問題，必須采取加強(qiáng)成本核算規(guī)范性，降低運(yùn)行成本的有力措施。，建立各院區(qū)資源流轉(zhuǎn)機(jī)制，強(qiáng)化資源在流轉(zhuǎn)過程中的成本界定與核算。利用信息系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄各類資源在各院區(qū)、各科室的流轉(zhuǎn)情況，根據(jù)資源在各院區(qū)、各科室產(chǎn)生的收入，將成本分?jǐn)偟礁髟簠^(qū)、各科室。第二，建立物資統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配發(fā)制度。憑借多院區(qū)醫(yī)院規(guī)模優(yōu)勢提高議價能力，降低耗材、藥品、醫(yī)療器械等物資的購買成本。第三，實施集約化管理，將成本控制工作落實到各院區(qū)科室等基本功能單位，嚴(yán)格控制成本產(chǎn)生。
統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量管理，推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化：實現(xiàn)各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理是保證醫(yī)療同質(zhì)化的根本途徑。，各院區(qū)設(shè)置相同的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)對各院區(qū)員工進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。第二，相同的服務(wù)模式便于實現(xiàn)多院區(qū)服務(wù)質(zhì)量的過程控制，各院區(qū)應(yīng)統(tǒng)一服務(wù)模式，如各院區(qū)掛號、收費(fèi)、診療、檢查、取藥等過程。第三，人力資源決定醫(yī)療技術(shù)水平高低。落實各院區(qū)人力資源發(fā)展規(guī)劃，保證各院區(qū)人力資源協(xié)調(diào)發(fā)展，尤其要注意各院區(qū)薪酬設(shè)計公平性，促進(jìn)人力資源合理流動，均衡分布。第四，醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)療技術(shù)得以發(fā)揮的重要條件。嚴(yán)格制定并遵守各院區(qū)醫(yī)療設(shè)備配備原則，統(tǒng)一各院區(qū)醫(yī)療設(shè)備配置投入，是醫(yī)療技術(shù)水平協(xié)調(diào)發(fā)展的關(guān)鍵。
搭建文化建設(shè)平臺，促進(jìn)院區(qū)文化整合：文化整合表現(xiàn)在人的態(tài)度、行為和價值觀上，很難一下子改變，這是一個漸變的過程，文化調(diào)整需長期計劃。在整合過程中，溝通是關(guān)鍵，不同渠道的溝通和宣傳是建立新文化的重要途徑。搭建全方位、立體化的文化建設(shè)平臺，能夠有效促進(jìn)多院區(qū)醫(yī)院文化整合。，完善組織管理，建立統(tǒng)一的醫(yī)院文化建設(shè)管理機(jī)制。在總院設(shè)置專門的文化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)部門，制定各院區(qū)、各科室文化建設(shè)聯(lián)絡(luò)員制度。第二，充分發(fā)揮自媒體作用，拓展文化傳播載體建設(shè)。自媒體時代的到來給多院區(qū)醫(yī)院拓展文化傳播提供了更多的渠道。一方面，在院區(qū)間推送數(shù)字化院報、院刊，有效提高報刊可讀性。另一方面，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)院區(qū)微博、微信等平臺，及時發(fā)布相關(guān)信息，增進(jìn)院區(qū)間交流，擴(kuò)大醫(yī)院對外影響力。
科學(xué)規(guī)劃學(xué)科布局，實現(xiàn)錯位競爭：實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科布局的科學(xué)規(guī)劃要注意以下3點(diǎn)內(nèi)容：，多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科布局要根據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略確定的院區(qū)功能定位進(jìn)行合理安排。第二，多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科布局要根據(jù)院區(qū)輻射區(qū)域人群衛(wèi)生服務(wù)需要以及同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平來決定。第三，多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科布局要考慮醫(yī)院學(xué)科群建設(shè)和發(fā)展的因素。只有綜合考慮以上3點(diǎn)內(nèi)容才能使多院區(qū)醫(yī)院作為一個有效功能實體發(fā)揮作用，實現(xiàn)各院區(qū)的錯位競爭發(fā)展及資源的充分共享。
