醫(yī)療作為社會民生的三駕馬車之一，作為與百姓生活息息相關(guān)的核心領(lǐng)域，其任何的變動或改革都會引起民眾“蝴蝶效應(yīng)”般的回應(yīng)，成為萬眾的焦點，對于政策制定者來說，事關(guān)國家、社會的安全穩(wěn)定和繁榮，不可不察也。

一、醫(yī)療改革的過往

生老病死是民生大事，卻均與醫(yī)療有關(guān)。因而，醫(yī)療是最大的民生，醫(yī)療改革就是最大的民生改革。自新中國成立以來，我國一直在尋找一條適合中國特色的醫(yī)療服務(wù)道路，為此制定過不同的醫(yī)療保障制度和體系，主要分以下三個階段：

1.新中國成立之初的免費醫(yī)療。

我們仿照前蘇聯(lián)，建立了城鎮(zhèn)職工、居民免費醫(yī)療，農(nóng)村居民合作醫(yī)療的保障體系，依托計劃經(jīng)濟體制下的“小社會、全體系”進行醫(yī)療服務(wù)，依靠廣大的赤腳醫(yī)生實施網(wǎng)格式、“點線面”式的區(qū)域保障，滿足了老百姓初級的醫(yī)療需求，其中赤腳醫(yī)生曾被聯(lián)合衛(wèi)生組織作為第三世界的典范向全世界推廣。

2.改革開放的保險醫(yī)療。

建國初期的“國有國醫(yī)、廠有廠醫(yī)、鄉(xiāng)有鄉(xiāng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)模式確實能夠覆蓋到絕大部分人群，但帶來的一個核心問題是服務(wù)質(zhì)量的不均衡，這種以人群職業(yè)、居住地分類的醫(yī)療模式與以疾病類型的分級診療是完全不同的，它的執(zhí)行和運轉(zhuǎn)依靠計劃經(jīng)濟體制下的“計劃”，一旦計劃經(jīng)濟本身發(fā)生改革，醫(yī)療保障模式就必然受到波動。以吹響改革開放號角的十一屆三中全會召開后，國家建設(shè)的重點轉(zhuǎn)移到以經(jīng)濟建設(shè)為中心后，首先受到?jīng)_擊的是國有、集體企業(yè)，企業(yè)的鐵飯碗打破后，市場經(jīng)濟的洗禮讓很多企業(yè)失去了利潤空間，也無法承擔(dān)起企業(yè)職工的醫(yī)療費用。在農(nóng)村實行的土地聯(lián)產(chǎn)責(zé)任承包制，讓農(nóng)村集體經(jīng)濟哺養(yǎng)的“赤腳醫(yī)生”失去了經(jīng)濟來源，也活不下去了。當(dāng)舊的醫(yī)療服務(wù)模式無法進行下去的時候，醫(yī)療改革便接踵而至。這一輪醫(yī)療改革的參照物變成了西方發(fā)達經(jīng)濟體醫(yī)療服務(wù)模式，從城鎮(zhèn)職工開始入手，建立了醫(yī)療保險制度，設(shè)立了醫(yī)療保障基金，用新型農(nóng)村合作醫(yī)療取代老的農(nóng)村合作醫(yī)療，初步建立了醫(yī)療保障體系。

3.新時期的全民醫(yī)療。

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人們對健康需求的“渴望”，改革開放后建立的醫(yī)療服務(wù)體系雖然倡導(dǎo)以疾病嚴(yán)重程度作為在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的依據(jù)，但卻并沒有從制度和政策層面進行強制。相反，任何患者都有選擇就醫(yī)場所的自由。為了獲得更好的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，患者爭相涌入大型醫(yī)療機構(gòu)、城市醫(yī)療機構(gòu)，不斷擁擠的人群推升了醫(yī)療服務(wù)的價格，最終導(dǎo)致了“看病難、看病貴”。于是，另一場醫(yī)療改革便迫在眉睫。本輪醫(yī)療改革從兩個方向入手，一個方向是改革醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞?，從過去的以項目支付為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑种蹈顿M為主；另一方向是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的改革，從績效分配方式，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡，分級診療落實等方面用力。同時，把城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)保合并為居民醫(yī)保，真正建成了符合中國特色的全民醫(yī)保體系。

二、醫(yī)療改革方向中的未來

從馬克思主義辯證唯物主義的觀點來看，醫(yī)療改革沒有終點，永遠(yuǎn)都在路上，需要結(jié)合時代的變化，持續(xù)不斷進行調(diào)整，但制度設(shè)計、經(jīng)濟發(fā)展、人們需求等會約束醫(yī)療改革的總體方向和變革邊界?？梢灶A(yù)見，未來醫(yī)療改革將有以下幾個特點：

1.政治體系決定醫(yī)療改革的主要屬性。

我國已建立了覆蓋全社會所有人群的基本醫(yī)療保障體系，這一制度是開創(chuàng)性的，是與全球213個經(jīng)濟體完全不同的醫(yī)療服務(wù)體系。我們沒有建立西歐等發(fā)達國家的免費醫(yī)療保障制度，也未照抄照搬美國的醫(yī)療保險制度，而是借鑒各個國家形成的醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助等一體化綜合保障模式，其根源既有我國的具體國情，更重要的是社會主義國家制度決定的。這一制度把社會的公平公正和全社會所有人群放在最重要的位置；這一制度堅持以公立醫(yī)院為主體的服務(wù)架構(gòu)。因而，未來醫(yī)療改革堅持以公立醫(yī)院為主體的結(jié)構(gòu)特征是不會改變的，醫(yī)療服務(wù)的國家行為特征也是不會改變的，保障全社會所有人群享有的健康權(quán)利只會越來越好。醫(yī)療改革的方向就像消除絕對貧困一樣，會聚集消除醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“貧富”差距，讓所有人員享受政策的優(yōu)越性和醫(yī)療進步的紅利。

2.經(jīng)濟基礎(chǔ)決定醫(yī)療改革的主要特征。

任何的改革都不是憑空產(chǎn)生的。改革作為上層建筑，必須有經(jīng)濟基礎(chǔ)來奠基，依靠經(jīng)濟發(fā)展來實現(xiàn)?；仡櫸覈鴱男轮袊蓙硪詠硭嗅t(yī)療保障的方式，以及推動醫(yī)療改革的動力，背后都有經(jīng)濟的影子。建國之初，我國實行以計劃經(jīng)濟為主導(dǎo)的經(jīng)濟制度，伴隨的是計劃經(jīng)濟特點的計劃醫(yī)療；改革開放后，引入市場經(jīng)濟。這一時期出現(xiàn)的醫(yī)療保險、社會辦醫(yī)是市場經(jīng)濟的產(chǎn)物。新時期，我國GDP總量躍居世界第二，將發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，推動供給側(cè)改革，實現(xiàn)內(nèi)外兩個循環(huán)。此時，醫(yī)療改革的方向同樣是讓醫(yī)療資源在醫(yī)療改革中發(fā)揮主導(dǎo)作用，把醫(yī)療資源的再分配作為供給側(cè)醫(yī)療改革一個措施。從這一規(guī)律來預(yù)測，今后醫(yī)療改革方向一定與經(jīng)濟發(fā)展、經(jīng)濟基礎(chǔ)、經(jīng)濟特征相互對應(yīng)，相互適應(yīng)，相互成就。

3.健康需求決定醫(yī)療改革的主要任務(wù)。

醫(yī)療的服務(wù)對象是人民群眾，守護的是人民群眾的健康，這是醫(yī)療服務(wù)的終點與起點，更是醫(yī)療改革的立足點和著力點。建國之初的前蘇聯(lián)式計劃醫(yī)療，是建立在經(jīng)濟基礎(chǔ)相對薄弱、西方醫(yī)療服務(wù)體系尚未完整建立的基礎(chǔ)上，采用了免費醫(yī)療、職工醫(yī)療、鄉(xiāng)村醫(yī)療的服務(wù)模式。然而，這一模式是建立在計劃經(jīng)濟的基礎(chǔ)上，它本身限制了人民群體自由選擇醫(yī)療資源的權(quán)利，也等于制約了人們向往更好健康的追求，尤其當(dāng)改革開放后，各類資源可以全社會流動后，人們更希望獲得最好的醫(yī)療資源。這時，醫(yī)療改革便朝著允許患者自由流動、自由選擇、自由就醫(yī)，以市場經(jīng)濟和市場服務(wù)的模式，為人民群眾提供多樣性的醫(yī)療服務(wù)。然而，患者未加辨別、一味地追求優(yōu)勢醫(yī)療資源。導(dǎo)致了大量患者涌入大型醫(yī)院，推高了服務(wù)價格，造成了看病難看病貴的問題。此時醫(yī)療改革的任務(wù)便是分級診療和優(yōu)質(zhì)資源的再分配，這也是當(dāng)前醫(yī)療改革正在進行的事。未來，當(dāng)我們實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興，以及2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)后，醫(yī)療改革的任務(wù)仍然圍繞人民群眾的健康需求，把按需治療和按級治療融合起來，更好地保障人民群眾不斷增長的健康需求。

4.提升效率決定醫(yī)療改革的主要手段。

如果把醫(yī)療改革分為宏觀和微觀兩個維度來看。那么，國家層面的醫(yī)保改革、三醫(yī)聯(lián)動、公共衛(wèi)生體系的建立則是宏觀環(huán)境方向的改革，是結(jié)合政治、經(jīng)濟制度和人民群眾需求來推動的。而醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革則是內(nèi)環(huán)境和微觀環(huán)境的變革。醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)是服務(wù)，這與其它服務(wù)業(yè)的發(fā)展規(guī)律是一樣的，同樣遵循效率優(yōu)先、效益第一的原則。因而，圍繞如何提升醫(yī)療服務(wù)的效率和效益同樣是醫(yī)療改革之身要努力實現(xiàn)的方向。如果分析當(dāng)前正在執(zhí)行的集中采購、取消公立醫(yī)院“回款權(quán)”、實行新績效改革等具體改革措施，均是在提升醫(yī)療服務(wù)的效率、醫(yī)?；鹄玫男?、百姓享受價值醫(yī)療的效率，相信未來的改革仍然會在這一基礎(chǔ)上進行，這是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的經(jīng)濟屬性、市場特征決定的。

5.民眾焦點決定醫(yī)療改革的主要方向。

人民群眾的健康需求是醫(yī)療改革的主要參考物，但任何好的制度需要好的執(zhí)行和落地。人們需要干凈整潔的環(huán)境，胸懷仁心的醫(yī)務(wù)人員，舒心安心的診療體驗，這是民眾關(guān)心的焦點，更是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部本身應(yīng)努力的方向，但如果在服務(wù)理念上發(fā)生偏移，尤其是醫(yī)療服務(wù)中的支點：醫(yī)務(wù)人員，其自身出現(xiàn)職業(yè)道德問題，那將嚴(yán)重侵蝕人們的期望，出現(xiàn)不正常、畸形的醫(yī)患關(guān)系，最終損害的是國家公信力，產(chǎn)生社會信任危機，引發(fā)社會問題。如當(dāng)前正在進行的醫(yī)療反腐，實際上也是醫(yī)療改革的一個部分，起到凈化醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的風(fēng)氣，樹立正確的服務(wù)理念和價值觀，更是對應(yīng)民眾關(guān)注的焦點，損害的是極少數(shù)人的利益，獲益的卻是整個醫(yī)療服務(wù)群體和患者的利益。可見，老百姓未來關(guān)注什么，醫(yī)療改革就會向什么方向前進。

未來的醫(yī)療改革一定與我國現(xiàn)有政治制度、經(jīng)濟基礎(chǔ)相適應(yīng)，以價值醫(yī)療為牽引，把疾病分類作為供給側(cè)改革的坐標(biāo)，向提升醫(yī)?；鹗褂眯剩貧w醫(yī)療服務(wù)的福利屬性，增強民眾的幸福感等方面發(fā)展，從而建立起一套我國獨有的、具有中國特色的醫(yī)療保障體系，這或許就是未來醫(yī)療改革的方向。

來源 ：健康界