病案首頁(yè)是整份病案內(nèi)容的精華，是整個(gè)住院病案最重要內(nèi)容的濃縮，是醫(yī)保DIP付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)以及醫(yī)院管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源，關(guān)系到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)生職稱(chēng)評(píng)定等。同時(shí)分析病案首頁(yè)數(shù)據(jù)能夠體現(xiàn)醫(yī)院的診療技術(shù)水平，通過(guò)分析病案首頁(yè)還可以實(shí)現(xiàn)輔助衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)院病種分析、科研數(shù)據(jù)檢索等功能
病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性，關(guān)系著醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，關(guān)系著醫(yī)療管理的重要決策。同時(shí)對(duì)醫(yī)院住院病案首頁(yè)質(zhì)量提出了前所未有的高標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)要求。
本文通過(guò)深入探討DRG/DIP與住院病案首頁(yè)的內(nèi)在聯(lián)系達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。期望本文可以協(xié)助大家更好的做好DRG/DIP付費(fèi)下的病案管理質(zhì)控工作。
一、準(zhǔn)確掌握政策、規(guī)范。
準(zhǔn)確掌握政策、規(guī)范。政策、規(guī)范是病案首頁(yè)填寫(xiě)和質(zhì)量控制的綱領(lǐng)。尤其是ICD編碼填寫(xiě)規(guī)范、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號(hào)）有關(guān)要求，制定醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范。
二、使用統(tǒng)一的編碼庫(kù)
使用統(tǒng)一的編碼庫(kù)，便于橫向、縱向?qū)Ρ?，具有同質(zhì)性、可比性。在DRG/DIP規(guī)范里，DRG/DIP分組和醫(yī)保結(jié)算都要求采用國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類(lèi)與代碼編碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前編碼使用臨床版疾病診斷、手術(shù)操作分類(lèi)與代碼編碼，2020年醫(yī)保部門(mén)發(fā)布了相關(guān)映射表。有些同仁會(huì)問(wèn)，如何做到兼容，其實(shí)醫(yī)保版和臨床版93%以上相同，因?yàn)獒t(yī)保版關(guān)系DRG/DIP分組和醫(yī)?；颊呓Y(jié)算，所以直接在醫(yī)院管理系統(tǒng)使用醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類(lèi)與代碼編碼更有利,而需要上報(bào)的質(zhì)控系統(tǒng)做好映射就可以了。
三、病案管理專(zhuān)業(yè)化，建立管理協(xié)同機(jī)制
病案管理需專(zhuān)業(yè)化，要建立管理協(xié)同機(jī)制。病案數(shù)據(jù)是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和績(jī)效收入的主要數(shù)據(jù)來(lái)源，在醫(yī)院內(nèi)部要建立病案管理領(lǐng)導(dǎo)組，定期召開(kāi)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制；病案管理人員須熟練掌握病案管理的全過(guò)程，且工作要有連續(xù)性，如：收集整理，裝訂編碼，匯總上報(bào)，分析反饋等，然而這個(gè)環(huán)節(jié)是最容易被忽略的，需打破認(rèn)為病案室就是養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念；在填寫(xiě)過(guò)程中要做到職責(zé)清晰，分工明確，住院病案首頁(yè)包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息等，每一部分的工作必須由相關(guān)科室部門(mén)完成，各司其職，病案質(zhì)量才能提高，如患者基本信息（由門(mén)診收費(fèi)處和醫(yī)生共同完成），住院過(guò)程信息、診療信息（醫(yī)生護(hù)士和病案管理人員共同完成），費(fèi)用信息（物價(jià)審核辦和醫(yī)保辦共同完成）；病案修改的時(shí)效性、客觀性、一致性，對(duì)修改病案進(jìn)行登記或?qū)徟?，統(tǒng)計(jì)上報(bào)相關(guān)部門(mén)，便于跟蹤和整理匯總修改原因，用于病案質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。
四、病案首頁(yè)填寫(xiě)的一致性
病案首頁(yè)填寫(xiě)的一致性。病案首頁(yè)填寫(xiě)要嚴(yán)格執(zhí)行病案填寫(xiě)規(guī)范。出院記錄、手術(shù)記錄、病案首頁(yè)、數(shù)據(jù)上傳四個(gè)地方的填寫(xiě)必須一致，其中主要診斷和主要手術(shù)必須在這四個(gè)地方要完全一致，其他診斷的順序可以不一樣，但疾病種類(lèi)必須一致；病案填寫(xiě)要完整合理，為避免漏編、多編、低編、高編情況，要按照病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范逐項(xiàng)填寫(xiě)，在DRG/DIP付費(fèi)方式下，大家要樹(shù)立低編會(huì)給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，高編存在欺詐騙取醫(yī)保基金嫌疑的理念。
五、上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確
按時(shí)上報(bào)病案編碼數(shù)據(jù)。病案首頁(yè)要按照規(guī)定時(shí)間上報(bào)，便于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)提取，用于每月醫(yī)保基金預(yù)結(jié)算（DRG/DIP結(jié)算數(shù)據(jù)來(lái)自于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，一般要求病人出院結(jié)算后7日內(nèi)上傳），同時(shí)應(yīng)保證數(shù)據(jù)上傳時(shí)的準(zhǔn)確性，讓結(jié)算數(shù)據(jù)更接近醫(yī)療實(shí)際。
六、嚴(yán)格質(zhì)控
醫(yī)院內(nèi)要嚴(yán)格質(zhì)控。病案管理人必須熟悉掌握ICD編碼及統(tǒng)計(jì)的所有流程和具體工作，同時(shí)定期到臨床科室培訓(xùn)指導(dǎo)病案首頁(yè)填寫(xiě)，做到每一位醫(yī)生懂編碼，會(huì)編碼。共同解決問(wèn)題，提升病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，做到醫(yī)生、病案人和質(zhì)控專(zhuān)家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
病案基礎(chǔ)工作完成了，那病案質(zhì)量又如何提高呢？這個(gè)是大家比較關(guān)心的質(zhì)控環(huán)節(jié)。
首先，臨床科室必須成立一級(jí)病案質(zhì)控小組。對(duì)運(yùn)行病歷和終末病案進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行匯總分析討論，并找出統(tǒng)一的解決方法，不能解決的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)。
其次，病案統(tǒng)計(jì)科必須成立二級(jí)質(zhì)控小組。對(duì)臨床科室匯總的問(wèn)題，進(jìn)行分析討論，及時(shí)給予解決。對(duì)死亡病例、低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例、疑難病例、住院超30天病例、非計(jì)劃手術(shù)病例、重點(diǎn)病種術(shù)種等進(jìn)行分析討論。及時(shí)將每月統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（如：HQMS、DRGs、醫(yī)院績(jī)效考核等平臺(tái)上的指標(biāo)）共享，從指標(biāo)中找出問(wèn)題，及時(shí)匯總分析反饋。病案工作人員先人工質(zhì)控，再結(jié)合上報(bào)系統(tǒng)，將系統(tǒng)質(zhì)控與人工質(zhì)控相結(jié)合。
再次，醫(yī)院必須成立三級(jí)質(zhì)控小組。包含醫(yī)務(wù)科專(zhuān)家（內(nèi)涵質(zhì)控）、病案科專(zhuān)家（病案首頁(yè)質(zhì)控）、信息科專(zhuān)家（病案信息數(shù)據(jù)真實(shí)性質(zhì)控）、醫(yī)保部門(mén)專(zhuān)家（相關(guān)收費(fèi)質(zhì)控）。
最后，醫(yī)院必須成立四級(jí)院級(jí)質(zhì)控小組。定期抽檢，對(duì)其他質(zhì)控小組進(jìn)行督導(dǎo)監(jiān)督，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，逐漸形成一套獎(jiǎng)懲制度。衛(wèi)生健康部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定期組織檢查，保證轄區(qū)內(nèi)病案填寫(xiě)一致性，助推DRG/DIP改革，提高醫(yī)療服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)。
