本文圍繞醫(yī)保支付方式改革背景下醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的演變趨勢展開分析。重點探討支付模式轉(zhuǎn)型過程中違規(guī)行為的具體表現(xiàn)形態(tài)、形成機理及對醫(yī)保基金安全的潛在威脅，結(jié)合現(xiàn)行法規(guī)框架提出系統(tǒng)性治理策略。

一、違規(guī)行為形態(tài)的階段性轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)按項目付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為多集中于虛增診療項目、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等直接套取基金的行為。此類操作具有費用疊加特征，通過人為增加收費條目實現(xiàn)不當(dāng)獲利。在DRG/DIP支付體系下，違規(guī)行為呈現(xiàn)隱蔽化與復(fù)雜化趨勢。具體表現(xiàn)為高靠疾病診斷分組編碼、分解住院、診療不足、病歷信息篡改等新型違規(guī)方式。這類行為的核心在于操縱病種分組規(guī)則，通過改變疾病嚴(yán)重程度編碼或拆分治療過程，獲取超額醫(yī)保支付。

支付方式混合使用場景中產(chǎn)生復(fù)合型違規(guī)風(fēng)險。對于仍采用按項目付費的特殊病例，存在跨支付方式套利現(xiàn)象。例如將高資源消耗病例轉(zhuǎn)移至項目付費體系，同時在DRG付費病例中實施低碼高編操作，形成雙向違規(guī)。這類行為破壞支付方式間的平衡機制，導(dǎo)致費用數(shù)據(jù)失真，直接影響病種權(quán)重測算準(zhǔn)確性。

二、新型違規(guī)行為的監(jiān)管難點

違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)滯后于支付方式改革進程?，F(xiàn)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對高靠編碼、病種轉(zhuǎn)移等新型違規(guī)缺乏精準(zhǔn)界定，導(dǎo)致監(jiān)管依據(jù)不足。醫(yī)療機構(gòu)利用政策模糊地帶實施操作變異，例如將診療不足包裝為臨床路徑優(yōu)化，增加行為性質(zhì)判定難度。

數(shù)據(jù)監(jiān)測體系面臨多維挑戰(zhàn)。DRG付費要求整合臨床診療、成本核算、病案管理等多源數(shù)據(jù)，但醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)接口不兼容、傳輸延時等問題。醫(yī)保端數(shù)據(jù)分析需突破病案首頁質(zhì)量缺陷、費用明細(xì)匹配誤差等技術(shù)瓶頸，難以實時發(fā)現(xiàn)編碼異常。智能監(jiān)控規(guī)則庫更新速度落后于違規(guī)手段迭代，部分系統(tǒng)仍沿用項目付費時期的監(jiān)控指標(biāo)。

三、系統(tǒng)性治理機制構(gòu)建

建立動態(tài)化監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。建議修訂《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施細(xì)則，補充DRG/DIP支付場景下的違規(guī)認(rèn)定條款。參照江蘇省醫(yī)保部門做法，制定病種分組合理性評估標(biāo)準(zhǔn)，明確疾病編碼變更的醫(yī)學(xué)指征審查要求。道恒醫(yī)管中心研發(fā)的智能編碼審核系統(tǒng)已實現(xiàn)ICD編碼與臨床路徑的自動匹配，可為標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化提供技術(shù)參照。

完善多維度監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。推進醫(yī)保端與醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)的深度對接，重點監(jiān)控病案首頁數(shù)據(jù)上傳完整性和時效性。建立病種費用波動預(yù)警模型，對同一診斷組下費用離散度異常、住院周期偏離基準(zhǔn)值的病例實施穿透式核查。在陽江市試點的醫(yī)共體支付改革中，通過建立縣域診療數(shù)據(jù)池，成功識別12類異常診療模式。

重構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治理機制。將醫(yī)保合規(guī)指標(biāo)納入績效考核體系，取消單純經(jīng)濟指標(biāo)導(dǎo)向的分配制度。建立臨床科室DRG運行分析制度，定期核查病種成本與醫(yī)保支付的匹配度。強化病案管理隊伍建設(shè)，實施編碼人員雙人復(fù)核制，從源頭控制數(shù)據(jù)失真風(fēng)險。