2025年國(guó)家深化醫(yī)保支付方式改革的政策框架中，基層醫(yī)院被賦予更重要的戰(zhàn)略定位。本文從總額預(yù)算管理、病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化、服務(wù)能力提升三個(gè)維度切入，系統(tǒng)闡述基層醫(yī)院應(yīng)對(duì)新支付模式的核心策略。
一、醫(yī)?？傤~預(yù)算向基層傾斜的資源配置機(jī)制
區(qū)域總額預(yù)算替代單一機(jī)構(gòu)限額的模式，為基層醫(yī)院創(chuàng)造更大發(fā)展空間。威海市實(shí)施方案明確要求將新增醫(yī)保基金重點(diǎn)投向基層機(jī)構(gòu)，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌分配結(jié)余資金，建立"超支分擔(dān)、結(jié)余留用"機(jī)制。這種設(shè)計(jì)打破了過(guò)去基層醫(yī)院因預(yù)算不足導(dǎo)致的設(shè)備更新滯后、人才引進(jìn)困難等瓶頸。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立與預(yù)算指標(biāo)相匹配的運(yùn)營(yíng)管理體系。湖北省要求基層醫(yī)院在總額控制基礎(chǔ)上，結(jié)合按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合支付方式，動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)。通過(guò)信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保資金使用進(jìn)度，建立月度預(yù)算執(zhí)行分析制度，確保資金使用效率。
醫(yī)保結(jié)算效率直接影響基層醫(yī)院現(xiàn)金流安全。威海市規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在30個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用撥付，這對(duì)資金周轉(zhuǎn)壓力較大的基層醫(yī)院具有實(shí)質(zhì)支持作用。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算專項(xiàng)通道，配備專職人員對(duì)接申報(bào)材料，縮短資金回籠周期。
二、基層病種目錄擴(kuò)展與診療能力匹配
DRG/DIP支付方式改革要求基層醫(yī)院明確功能定位。2025年底前建立不少于20個(gè)基層病組的政策目標(biāo)，倒逼醫(yī)院聚焦常見(jiàn)病、多發(fā)病診療能力建設(shè)。病種目錄篩選需結(jié)合區(qū)域疾病譜特征，優(yōu)先納入高血壓、糖尿病等慢性病管理項(xiàng)目。
病案質(zhì)量成為醫(yī)保支付的核心要素?；鶎俞t(yī)院應(yīng)建立三級(jí)質(zhì)控體系：臨床醫(yī)師確保診斷準(zhǔn)確性，編碼人員規(guī)范疾病分類，信息技術(shù)部門(mén)保障數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)化。道恒醫(yī)管中心建議每月開(kāi)展病案首頁(yè)專項(xiàng)核查，將編碼準(zhǔn)確率納入科室績(jī)效考核指標(biāo)。
藥品耗材合理使用直接影響成本控制。按病種付費(fèi)模式下，基層醫(yī)院需建立臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化模板，規(guī)范檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇。湖北省要求嚴(yán)格執(zhí)行"三合理"規(guī)范，即合理檢查、合理治療、合理用藥，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)制度降低藥占比。
三、支付方式創(chuàng)新與服務(wù)模式轉(zhuǎn)型協(xié)同
按人頭付費(fèi)推動(dòng)基層醫(yī)院服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。江蘇省探索將慢性病管理納入人頭付費(fèi)范圍，激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供連續(xù)性健康管理?；鶎俞t(yī)院應(yīng)建立電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，將預(yù)防保健服務(wù)與醫(yī)保支付掛鉤。
差異化報(bào)銷政策引導(dǎo)患者基層首診。廣州市通過(guò)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線、提高報(bào)銷比例等方式，形成分級(jí)診療的價(jià)格信號(hào)。醫(yī)院需配合醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)政策宣傳，建立轉(zhuǎn)診綠色通道，提升患者首診粘性。
遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保支付拓寬服務(wù)半徑。河南省明確將遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，基層醫(yī)院可借此開(kāi)展聯(lián)合門(mén)診、影像診斷等業(yè)務(wù)。需重點(diǎn)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)診療質(zhì)量控制，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療操作規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
四、醫(yī)?；鸨O(jiān)管與績(jī)效考核聯(lián)動(dòng)機(jī)制
智能監(jiān)控系統(tǒng)防范基金使用風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)院應(yīng)接入醫(yī)保智能審核平臺(tái)，實(shí)時(shí)攔截違規(guī)收費(fèi)、分解住院等行為。建立醫(yī)保違規(guī)行為負(fù)面清單制度，將審核結(jié)果與科室績(jī)效直接掛鉤。
績(jī)效考核體系重構(gòu)引導(dǎo)行為轉(zhuǎn)變。將病種成本控制、臨床路徑執(zhí)行率等指標(biāo)納入考核，替代傳統(tǒng)收入導(dǎo)向的考核模式。威海市方案要求建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值評(píng)價(jià)體系，突出服務(wù)質(zhì)量考核權(quán)重。
數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保精細(xì)化管理。基層醫(yī)院需定期分析病種分值變異系數(shù)、費(fèi)用偏離度等指標(biāo)，建立異常數(shù)據(jù)預(yù)警機(jī)制。通過(guò)DRG分組器模擬測(cè)算病組盈虧情況，提前調(diào)整收治結(jié)構(gòu)。
醫(yī)保支付方式改革為基層醫(yī)院發(fā)展注入新動(dòng)能。通過(guò)預(yù)算結(jié)構(gòu)調(diào)整夯實(shí)資源基礎(chǔ)，病種目錄優(yōu)化明確功能定位，支付方式創(chuàng)新拓展服務(wù)內(nèi)涵，監(jiān)管考核聯(lián)動(dòng)規(guī)范運(yùn)營(yíng)行為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可逐步構(gòu)建起與新型支付模式相適應(yīng)的發(fā)展體系。道恒醫(yī)管中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，系統(tǒng)實(shí)施上述策略的基層醫(yī)院，醫(yī)?；鹗褂眯势骄嵘?3%，患者基層首診率增長(zhǎng)15.7%，證實(shí)了改革措施的有效性。
