以DRG/DIP改革為核心的醫(yī)保支付方式改革，其主要目的就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。面對醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，一些沒有及時轉(zhuǎn)變管理理念和管理方式的醫(yī)院可能出現(xiàn)暫時“虧損”，面對這種情況，醫(yī)院要怎樣做才能“扭虧為盈”呢？
一、DRG/DIP醫(yī)?！疤潛p”原因有哪些？
DRG/DIP支付方式改革，是在預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，按照DRG/DIP分組規(guī)則對區(qū)域內(nèi)病種分組，參照前3年歷史費用進行權(quán)重或分值標化，結(jié)合醫(yī)保住院預(yù)算測算費率或點值，按照各家醫(yī)院出院病人進行結(jié)算。權(quán)重或分值標化測算公式：
DRG/DIP權(quán)重（分值）測算=該DRG/DIP區(qū)域內(nèi)前三年（7：2:1）次均費用÷區(qū)域內(nèi)前三年（1：2:7）次均費用×1（100、1000）
傳統(tǒng)按照項目后付費下，醫(yī)保部門考核的出院者次均費用，與總額預(yù)算結(jié)合，作為對醫(yī)院計算的依據(jù)，醫(yī)院通過收治輕微病人可以拉低次均費用。DRG/DIP付費下，參照各DRG/DIP組次均費用進行權(quán)重（分值）標化， 也就是醫(yī)療行業(yè)治療該病種的平均水平，醫(yī)院原來各DRG次均費用高于平均水平，醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保虧損的概率就會大大增加，低于平均水平，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)余的概率就會增加。導(dǎo)致DRG/DIP付費下醫(yī)保結(jié)算虧損主要有“十大”原因：
原因1：績效激勵導(dǎo)向偏失導(dǎo)致。
傳統(tǒng)按照項目后付費方式下，醫(yī)院不做項目就得不到醫(yī)保的結(jié)算支付，醫(yī)院績效激勵大部分采取按照醫(yī)療項目（RBRVS）點值或成本核算（收支結(jié)余）提成模式，激勵多做項目多得。面對DRG/DIP預(yù)付費，醫(yī)保部門不在是按照全部次均費用考核醫(yī)院，而是精細化按照DRG/DIP分組給各個病組（種）設(shè)置了收入的封頂線，績效激勵做的項目越多醫(yī)院資源消耗越大，超過DRG/DIP各病組（種）收入封頂線，都是醫(yī)院的成本，不僅醫(yī)保部門不結(jié)算支付，醫(yī)院還要支付科室績效工資，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)“雙虧”的局面。
例如：同樣的病種，按照項目后付費，按照DRG或DIP付費，績效激勵方法不變。
原因2：以醫(yī)技補醫(yī)過度檢查導(dǎo)致。
鑒于醫(yī)療服務(wù)價格不到位，醫(yī)院主要通過醫(yī)技檢查收入獲得補償，為了增加醫(yī)技檢查收入，醫(yī)院爭相增加購置大型醫(yī)療檢查設(shè)備，出現(xiàn)了過度醫(yī)技檢查現(xiàn)象。還有防御性質(zhì)導(dǎo)致過度醫(yī)技檢查，例如由于防范醫(yī)療糾紛風(fēng)險、防范藥占比超標、防止科室收入下降導(dǎo)致績效減少，都推動了過度醫(yī)技檢查。在按照項目后付費下這些醫(yī)技檢查是收入，在DRG/DIP預(yù)付費條件下，過度醫(yī)技檢查收入超過了各DRG/DIP預(yù)付費金額即是醫(yī)院的成本，DRG/DIP醫(yī)保虧損就增加。
原因3：不合理用藥導(dǎo)致。
傳統(tǒng)醫(yī)保付費模式下，藥品是醫(yī)保確認支付的依據(jù)，少用藥品醫(yī)保不支付，多用藥品大部分也支付，醫(yī)院及醫(yī)生對合理用藥關(guān)注度不高，只是對抗菌藥物、藥占比關(guān)注度高。按照DRG/DIP付費下，在收入預(yù)算一定的條件下，如果用藥不合理，虛高定價藥品使用占比過高，將會侵蝕醫(yī)院的合理收入，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)DRG/DIP虧損。
原因4：不合理用材導(dǎo)致。
傳統(tǒng)按照項目后付費下，與藥品一樣，收費耗材可以納入醫(yī)保報銷，用耗材多少、價格高低，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)注度不高，只是對國考的高值耗材以及集采的耗材關(guān)注度高。DRG/DIP預(yù)付費下，收費耗材打包在內(nèi)，如果醫(yī)院關(guān)注度不高，不能精細化采取性價比管理，使用虛高定價耗材占比過高，就導(dǎo)致醫(yī)院資源消耗增加，醫(yī)保虧損加大。
原因5：醫(yī)療服務(wù)價格偏低導(dǎo)致。
因醫(yī)療服務(wù)價格偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動服務(wù)價值，DRG/DIP權(quán)重（分值）測算是基于費用法，導(dǎo)致DRG/DIP權(quán)重（分值）不合理，進而導(dǎo)致支付價格不合理，從而導(dǎo)致DRG/DIP虧損。
原因6：DRG/DIP支付機理不熟悉導(dǎo)致。
醫(yī)院對DRG/DIP支付機理不熟悉，學(xué)習(xí)研究政策不到位，與醫(yī)保溝通不到位導(dǎo)致虧損。例如DRG付費下，對于普通入組病例、未入組病例、費用極高病例、費用極低病例、其他特殊申請按項目付費患者等支付結(jié)算規(guī)則不清楚，從而導(dǎo)致DRG醫(yī)保虧損。DIP付費下，對于低倍率病例、高倍率病例、極高倍率病例等支付結(jié)算規(guī)則不清楚，從而導(dǎo)致DIP醫(yī)保虧損。
原因7：觀念認識錯誤導(dǎo)致。
醫(yī)院管理停留在規(guī)模粗放式增收階段，依然認為多做項目多收入，停留在醫(yī)保適度超支觀念，不清楚DRG/DIP付費規(guī)則已經(jīng)變化，關(guān)注病種結(jié)構(gòu)對醫(yī)保盈虧影響不夠，從而導(dǎo)致費用資源浪費，進而DRG/DIP醫(yī)保虧損。
原因8：與醫(yī)保部門溝通不到位導(dǎo)致。
DRG/DIP支付方式改革，明確要求強調(diào)，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。醫(yī)保部門處于“需方”地位，醫(yī)療部門處于“供方”地位，供需雙方是矛盾統(tǒng)一體，沒有醫(yī)?；鸬陌踩煽乜沙掷m(xù)，就不會有醫(yī)院的醫(yī)保收入保障。DRG/DIP支付方式改革，雖然是醫(yī)保部門引領(lǐng)，醫(yī)院要多參與，積極與醫(yī)保部門多溝通，一些醫(yī)院由于溝通不到位，不清楚政策支付條款，從而導(dǎo)致DRG/DIP醫(yī)保虧損。
原因9：臨床路徑?jīng)]有有效執(zhí)行導(dǎo)致。
面對DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)院臨床路徑執(zhí)行的不好，不能充分發(fā)揮臨床路徑對于醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范作用，從而導(dǎo)致DRG/DIP醫(yī)保虧損。DRG/DIP費率（分值）其實就是行業(yè)的費用標準路徑，通過費用路徑法倒退臨床推行，可以有效控制虧損。
原因10：缺乏信息化支持導(dǎo)致。
面對DRG/DIP大數(shù)據(jù)，醫(yī)院DRG/DIP信息化建設(shè)跟不上，靠傳統(tǒng)的手工方式，無法實現(xiàn)事前的預(yù)算管理、事中的監(jiān)管，等到醫(yī)保結(jié)算了出現(xiàn)虧損，已經(jīng)成為沉淀成本。雖然有些醫(yī)院上了DRG/DIP管理系統(tǒng)，主要功能依然停留在為質(zhì)控和規(guī)范層面，不能為醫(yī)院精細哈成本核算及運營管理提供支撐，造成“信息孤島”。
二、DRG/DIP總額預(yù)算管理如何影響醫(yī)院虧損？
DRG/DIP支付方式改革，影響醫(yī)保結(jié)算的核心要素有幾個，暨預(yù)算總額、病組（病種）、權(quán)重（分值）、費率（點值）和系數(shù)。
由于DRG/DIP基于區(qū)域住院預(yù)算總額控制，給區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)住院費用設(shè)置了“天花板”，為了確保醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險可控，醫(yī)保部門通過“預(yù)算費率（點值）”和“清算費率（點值）”，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)高質(zhì)量發(fā)展。DRG/DIP費率（點值）受住院預(yù)算及患者數(shù)量直接影響，計算公式為：
DRG/DIP預(yù)算費率（點值）=區(qū)域DRG/DIP醫(yī)保住院預(yù)算÷∑區(qū)域各DRG/DIP總權(quán)重（分值）
在DRG/DIP區(qū)域預(yù)算總額控制下，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院診療醫(yī)保住院患者越多，年終清算就可能出現(xiàn)費率（點值）貶值，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院診療醫(yī)保住院患者減少，年終清算就可能出現(xiàn)費率（點值）升值，疫情期間受封控影響，一些實行DRG/DIP付費的地區(qū)住院患者數(shù)量出現(xiàn)下降，導(dǎo)致DRG/DIP清算費率（點值）升值，隨著封控解除，許多地方結(jié)合新年度的區(qū)域住院預(yù)算總額，考慮到患者數(shù)量增加，對DRG/DIP費率（點值）進行了調(diào)整，醫(yī)院不能及時挑戰(zhàn)運營管理思維，從而導(dǎo)致DRG/DIP醫(yī)保虧損大增。
三、DRG/DIP付費下醫(yī)院如何才能“有的放矢”減虧及止虧或“扭虧為盈”
醫(yī)保部門“車同軌、書同文”標準化建設(shè)，為DRG/DIP支付方式改革打下堅實的基礎(chǔ)。DRG/DIP付費下醫(yī)院如何才能才能“有的放矢”減虧及止虧或“扭虧為盈”。
第一，入對組。DRG/DIP付費是基于病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單，病案首頁是DRG/DIP入組的基礎(chǔ)，入組正確與否直接影響到醫(yī)保結(jié)算支付，因此，醫(yī)院要切實加強院內(nèi)病案管理，重視編碼管理，入對組提高病案管理質(zhì)量，減少因為編錯碼入錯組導(dǎo)致的DRG/DIP虧損。
第二，算清賬。DRG/DIP基于預(yù)付費資源受限的情況下，醫(yī)院如何通過合理規(guī)范的醫(yī)療，既保證醫(yī)療質(zhì)量安全，又要獲得合理的經(jīng)濟效益，就需要醫(yī)院及醫(yī)生提前算清DRG/DIP預(yù)收入賬，強化預(yù)算管理作用。
第三，控好費。通過算清了DRG/DIP收入預(yù)算賬，通過，使用集采藥品和耗材，合理用藥和合理用材，切實降低藥品耗材成本，通過合理規(guī)范醫(yī)技檢查，控制過度檢查，強化控費把DRG/DIP醫(yī)保盈虧控制在萌芽狀態(tài)，從事后管理關(guān)口前移。
第四，核成本。DRG/DIP醫(yī)保盈虧不是醫(yī)院真實的盈虧，需要核算實際業(yè)務(wù)成本，才能清楚DRG/DIP盈虧，因此要加強DRG/DIP成本核算，方式陷入DRG/DIP醫(yī)保盈虧管理“誤區(qū)”。
第五，盈虧明。通過DRG/DIP收入預(yù)算管理，控制醫(yī)保盈虧，成本核算，可以算明DRG/DIP實際盈虧賬，為分析DRG/DIP經(jīng)濟貢獻和學(xué)科貢獻提供決策參考，為醫(yī)院內(nèi)部績效考核提供依據(jù)，為醫(yī)保DRG/DIP付費提供數(shù)據(jù)支持。
DRG/DIP業(yè)務(wù)盈虧=DRG/DIP預(yù)收入±DRG/DIP醫(yī)保盈虧-DRG/DIP業(yè)務(wù)成本
第六，調(diào)結(jié)構(gòu)。通過DRG/DIP盈虧分析，把病種劃分為“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適宜病種、劣勢病種”，加強學(xué)科建設(shè)，強化病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP付費的軟實力。
第七，變績效。DRG/DIP基于預(yù)付費，給各DRGDIP設(shè)置的收入的封頂線，醫(yī)院績效工資核算模式，需要與DRGDIP付費導(dǎo)向相適應(yīng)，醫(yī)院績效工資核算方式需要變革，從激勵量的粗放式增長向激勵內(nèi)涵效益質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，取消按照項目點值（RBRVS）激勵方式，細化從科室成本核算向DRGDIP成本核算核算考核轉(zhuǎn)變，按照病種精準激勵，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力與經(jīng)濟效益雙豐收。
第八，會申訴。DRGDIP付費，是醫(yī)保部門基于歷史費用法的標化測算，不是基于成本法，由于醫(yī)療服務(wù)價格不合理、藥品耗材灰色收入導(dǎo)致的價格虛高，權(quán)重（分值）標化就會存在不合理，因此，對于DRGDIP虧損偏離較大的病種，醫(yī)院應(yīng)會申訴多溝通。
總之，DRGDIP支付方式改革，大勢所驅(qū)勢不可擋，醫(yī)院要加快學(xué)習(xí)理解政策，為減虧及止虧或“扭虧為盈”，必須轉(zhuǎn)變粗放式管理方式觀念，以全面預(yù)算管理和業(yè)財融合為核心，以成本核算和績效管理為工具，加強精細化運營管理，走“提質(zhì)增效”內(nèi)涵質(zhì)量效益型發(fā)展之路。
