病案是指患者在接受診療過程中形成的詳細(xì)病情記錄，包括醫(yī)護(hù)人員的病情診斷、醫(yī)藥處理、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)信息，對(duì)醫(yī)院和患者而言其都有重要的參考意義。

近幾年來，隨著醫(yī)療水平不斷提升，醫(yī)院病案的數(shù)量也逐日增多，如何在有限的資源中強(qiáng)化對(duì)病案的管理成為醫(yī)院亟需解決的問題。良好的病案管理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是衡量一所醫(yī)院管理水平的重要參數(shù)，也是減少醫(yī)患糾紛，協(xié)調(diào)各部門工作的重要內(nèi)容。

一、醫(yī)院病案管理中存在的問題

1 . 病案管理意識(shí)與病案信息利用率有待提升

現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)病案管理提出了新要求，不僅是醫(yī)療病案的整理歸類，更是醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)研究和診療數(shù)據(jù)收集和分析的基礎(chǔ)。新醫(yī)改后各地市醫(yī)院加強(qiáng)了醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，但是仍然存在不少問題，對(duì)病案管理意義認(rèn)識(shí)不足，且病案信息利用效率難以發(fā)揮最大化。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，醫(yī)院對(duì)病案管理建設(shè)投入不足，致使病案管理缺乏后備資金；其次，對(duì)病案管理人員的教育培訓(xùn)不達(dá)標(biāo)；再次，對(duì)醫(yī)療病案的利用度不足，尤其是針對(duì)疑難雜癥和罕見病例的歸檔利用方面，對(duì)一些重要病案的開發(fā)和挖掘不夠深刻，無形中浪費(fèi)了學(xué)習(xí)資源。

2 . 醫(yī)院病案管理制度不健全、病案管理分散

目前醫(yī)院病案管理主要有兩種形式：一種是把所有病案集中在病案室，另一種是由各個(gè)臨床科室自行歸檔處理。這兩種方式皆有各自的問題，一方面各個(gè)科室對(duì)病案資源和其他信息難以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)科室檔案管理人員配備不合理，大部分病案室工作人員是因年齡較大或者臨近退休從護(hù)理崗位上轉(zhuǎn)崗過來的，或者是醫(yī)院關(guān)系戶，加大了人員管理的難度。醫(yī)院內(nèi)部病案管理學(xué)專業(yè)的人才相對(duì)較少，一些在崗的老病案員工，雖然有專業(yè)的臨床護(hù)理知識(shí)，但是病案管理專業(yè)知識(shí)不足，知識(shí)面跟不上現(xiàn)代多媒體技術(shù)的發(fā)展，與新醫(yī)改后的醫(yī)院信息管理要求存在偏差。

3 . 病案管理人員結(jié)構(gòu)不合理、專業(yè)性質(zhì)不符

病案管理需要專業(yè)人才出任，像病案學(xué)、病案管理學(xué)、醫(yī)學(xué)信息管理、病案信息技術(shù)學(xué)、圖書館學(xué)、情報(bào)學(xué)等專業(yè)，對(duì)文件管理、文書分類有系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)，但是從目前的醫(yī)院病案人力資源情況來看，工作人員結(jié)構(gòu)不合理，存在基礎(chǔ)理論、專業(yè)素養(yǎng)、文化程度的不足。

4 . 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案質(zhì)量不夠重視

病案記錄的是患者住院期間所接受的一切檢查、治療、診斷數(shù)據(jù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要注重，但是很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的處理不符合標(biāo)準(zhǔn)。首先，個(gè)別醫(yī)生對(duì)病歷的書寫潦草，難以辨認(rèn)，雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了電子病歷，但還是存在病歷缺乏邏輯性的問題。其次，專家會(huì)診記錄不完整或者搶救記錄不全面，尤其是一些上級(jí)醫(yī)生的查房和處理意見沒有很好地記錄在冊(cè)。這些行為都為醫(yī)療病案的管理埋下隱患。

5 . 病案管理設(shè)施陳舊

如今醫(yī)院病案管理已經(jīng)走進(jìn)了信息化時(shí)代，雖然很多醫(yī)院已經(jīng)用計(jì)算機(jī)與大數(shù)據(jù)處理醫(yī)院病案，但是對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)的利用程度還有很大提升空間。一方面，計(jì)算機(jī)管理設(shè)備陳舊，像一些新的條形識(shí)別碼、計(jì)算機(jī)光盤等未能利用；另一方面醫(yī)院構(gòu)建的信息系統(tǒng)相對(duì)初級(jí)，在病案管理上沒有構(gòu)建升級(jí)版的信息平臺(tái)。以上種種因素均制約了醫(yī)院病案管理的發(fā)展。

二、解決對(duì)策

1 . 增強(qiáng)意識(shí)，改變管理方式

工作的開展和推進(jìn)與領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持密切相關(guān)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人必須高瞻遠(yuǎn)矚，用發(fā)展的目光看問題，重視病案管理。特別是醫(yī)院的分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處工作人員，應(yīng)把病案管理問題列入醫(yī)院日常工作管理日程，在潛移默化中宣揚(yáng)病案管理的重要性。

嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待病案的處理流程，基于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律條例，開展病案管理會(huì)議，在會(huì)議上強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案管理的重視。其次，加速升級(jí)院內(nèi)病案管理模式，健全各種規(guī)章制度。再次，為病案管理追加資金投入，用可靠的資金保障加大病案管理信息系統(tǒng)的建設(shè)。只有充分認(rèn)識(shí)到病案管理的價(jià)值，才能在后續(xù)工作中有所作為。

2 . 提升醫(yī)院病案管理人員的素質(zhì)

病案管理是一項(xiàng)兼具專業(yè)性、操作性、技術(shù)性的職業(yè)，要求從業(yè)人員具備嫻熟的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)要兼具責(zé)任心與耐心。人是工作得以推進(jìn)的基本因素，要打造一支復(fù)合型專業(yè)的病案管理隊(duì)伍，才能滿足醫(yī)院病案信息化建設(shè)需求。首先，在人員選聘時(shí)提高應(yīng)聘門檻，對(duì)職業(yè)的性質(zhì)進(jìn)行詳細(xì)描述，要求對(duì)口專業(yè)人才才能報(bào)崗。在筆試面試的審核中要綜合考察應(yīng)聘者對(duì)病案管理的操作能力以及耐心程度，畢竟面對(duì)數(shù)據(jù)龐大的資料庫，每個(gè)碎片化的內(nèi)容都值得注意。

上崗前先進(jìn)行充分的崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)院情況介紹、目前病案設(shè)置情況、醫(yī)院病案管理的主要流程、病案管理注意事項(xiàng)等。其次，對(duì)在崗人員加強(qiáng)繼續(xù)教育，此類教育可以分為兩種：一種是針對(duì)儲(chǔ)備干部的培養(yǎng)，密切觀察日常工作中積極細(xì)心的員工，為他們提供高層次的培訓(xùn)教育，除了通常的病案管理知識(shí)，還應(yīng)包括管理學(xué)和其他學(xué)科知識(shí)；另一種就是普適性的教育，定期開展培訓(xùn)，針對(duì)階段性病案管理出現(xiàn)的問題逐一排查解決。當(dāng)然，這樣一支隊(duì)伍的建設(shè)不是一蹴而就的，需要長期的人才積累。

3 . 提升病歷質(zhì)量規(guī)范

醫(yī)護(hù)人員的病歷填寫工作，可做好以下幾方面：首先加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員和新進(jìn)的畢業(yè)生要組織學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，醫(yī)療小事，既使是簡單的書寫記錄也要做到面面俱備。

醫(yī)務(wù)科隨時(shí)抽檢醫(yī)護(hù)人員的病案填寫質(zhì)量，用可靠的數(shù)據(jù)、真實(shí)的案例現(xiàn)身說法。其次，可建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體制，即：第一級(jí)由醫(yī)院的科室主任、質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士長組成，主要負(fù)責(zé)本科室的病案質(zhì)量，既起到監(jiān)督抽查作用，也體現(xiàn)獎(jiǎng)罰分明。第二級(jí)由醫(yī)院的行政部門組成，主要對(duì)病案進(jìn)行定期檢查，意在對(duì)第一級(jí)起到監(jiān)督作用，便于早期發(fā)現(xiàn)問題及早解決。第三級(jí)由病案室的專職質(zhì)控醫(yī)生部分抽檢，對(duì)經(jīng)常不合格的科室上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，通報(bào)批評(píng)；對(duì)長期堅(jiān)持制作精致病案的要給予充分的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

在三級(jí)管理的層層把關(guān)下，把可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)扼殺在搖籃中，為提高病案管理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。 病案是患者在醫(yī)院接受檢查、治療、康復(fù)的完整記錄，無論是對(duì)患者個(gè)人還是對(duì)醫(yī)院均有重要的價(jià)值。目前醫(yī)院病案管理中尚存在些許不規(guī)范行為，制約了其管理水平，為了糾正這些弊端，醫(yī)院必須領(lǐng)導(dǎo)重視，先從理念上提高認(rèn)識(shí)，不斷創(chuàng)新管理模式，增加資金投入升級(jí)病案管理設(shè)施，同時(shí)注重人才的培養(yǎng)和制度的建立，不斷地提高病案管理水平，更好地為患者服務(wù)。