實(shí)現(xiàn)按項(xiàng)目付費(fèi)的審核監(jiān)管與按DRG/DIP付費(fèi)的審核監(jiān)管共同筑建醫(yī)保基金審核監(jiān)管體系。
2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）；2022年4月，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2022〕19號(hào)）標(biāo)志著我國(guó)DRG/DIP支付方式改革由試點(diǎn)走向全面鋪開(kāi)。從整體而言，支付與監(jiān)管作為DRG/DIP支付方式改革的“兩條腿”，支付已經(jīng)大步邁向前，而基于DRG/DIP付費(fèi)監(jiān)管的建設(shè)卻相對(duì)滯后。
01與按項(xiàng)目付費(fèi)違法違規(guī)行為相比？
DRG/DIP付費(fèi)下的違法違規(guī)行為與按項(xiàng)目付費(fèi)的違法違規(guī)行為相比，隱蔽性更高、專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)、變化性更多。
筆者個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為：在DRG/DIP付費(fèi)以后，無(wú)論是按DRG/DIP付費(fèi)的違法違規(guī)行為與按項(xiàng)目付費(fèi)的違法違規(guī)行為都是需要“監(jiān)管”的。我們不僅需要關(guān)注串換項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院、過(guò)度診療、超限收費(fèi)、虛假住院、誘導(dǎo)住院等按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代關(guān)注的違規(guī)行為，還需要關(guān)注高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、推諉病人、服務(wù)不足等違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)按項(xiàng)目付費(fèi)的審核監(jiān)管與按DRG/DIP付費(fèi)的審核監(jiān)管共同筑建醫(yī)保基金審核監(jiān)管體系。
筆者的觀點(diǎn)理由有如下幾點(diǎn)：
1、國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)均進(jìn)行付費(fèi)端改革，患者仍按項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；
2、DRG/DIP付費(fèi)改革的目的是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，擠掉以前的水分，按真實(shí)的診療成本就行付費(fèi)，并非是一個(gè)“虛假”的平均值；
3、“充滿(mǎn)水分”的病例不僅影響當(dāng)下付費(fèi)結(jié)果（特病單議與特殊病例審核的重點(diǎn)也存在按項(xiàng)目付費(fèi)審核監(jiān)管的內(nèi)容），同時(shí)也將作為歷史數(shù)據(jù)為未來(lái)分組與支付標(biāo)準(zhǔn)確定提供數(shù)據(jù)源，數(shù)據(jù)“失真”影響DRG/DIP改革成效；
4、DRG付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，其實(shí)都希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自身行為，合理獲取醫(yī)保基金補(bǔ)償。
02DRG/DIP付費(fèi)下違法違規(guī)行為有哪些？
根據(jù)天津市《DRG/DIP聯(lián)網(wǎng)審核實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知（津結(jié)算中心發(fā)〔2023〕4號(hào)）結(jié)合筆者自我的思考，除前文提到的“低編高套”以外，筆者將余下內(nèi)容整理如下：
1.分解住院：將患者的一個(gè)完整住院診療過(guò)程分解成二次及以上住院治療，造成患者不必要的重復(fù)入院，使得醫(yī)保支付費(fèi)用隨患者住院次數(shù)的增加而增加。
a.生活中的分解住院--將一盤(pán)菜分成兩盤(pán)菜來(lái)進(jìn)行銷(xiāo)售。
b.目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)的專(zhuān)家觀點(diǎn)都認(rèn)為轉(zhuǎn)科住院的病人不能進(jìn)行出院再住院診療。雖然國(guó)外有“一次住院”的概念，但是國(guó)內(nèi)的文化特點(diǎn)不一樣，人們都愿意在一次住院解決自身所有的健康問(wèn)題。同時(shí)DRG/DIP付費(fèi)一般也預(yù)留了特病單議通道給這部分特殊的轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行申訴，所以筆者也認(rèn)為轉(zhuǎn)科患者出院后再住院應(yīng)當(dāng)視為違規(guī)行為。同時(shí)天津市《DRG/DIP聯(lián)網(wǎng)審核實(shí)施細(xì)則(試行)》也明確指出：將應(yīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的患者辦理出院再入院視為分解住院。
c.在規(guī)則設(shè)定時(shí)，一般會(huì)允許一部分特殊的患者在相對(duì)較短的內(nèi)出院再入院。如：腫瘤放化療患者。
d.分解住院是最容易認(rèn)定的，患者身份信息、多次住院出入院時(shí)間一比對(duì)就能識(shí)別。所以， 這種行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定不要做 。
2.轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少住院期間產(chǎn)生的服務(wù)成本，將住院成本向門(mén)診、院外轉(zhuǎn)移。
a.生活中的轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用：出了一整只魚(yú)的錢(qián)，買(mǎi)了一只沒(méi)有魚(yú)頭的魚(yú)，最后魚(yú)頭還得單獨(dú)進(jìn)行再次購(gòu)買(mǎi)。
b.由于考慮一些特殊的藥品、耗材醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)充分準(zhǔn)備，但患者在治療過(guò)程中又必須使用。一般各地醫(yī)保會(huì)建立一個(gè)DRG/DIP付費(fèi)的除外藥品與耗材目錄，允許這些項(xiàng)目不在住院醫(yī)療總費(fèi)用內(nèi)。例如：雙通道流通的藥品、高值且用量較少的藥品等。（注：具體以本地政策為準(zhǔn)）
c.國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家在培訓(xùn)時(shí)建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)院內(nèi)自建藥房的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)下的結(jié)余。但筆者負(fù)責(zé)任地講，這一定是不可取的，屬于轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用。另外，職工刷卡以及門(mén)診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)會(huì)返回醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，這樣的數(shù)據(jù)極易被發(fā)掘出來(lái)。
3.高編高套：通過(guò)不按醫(yī)保基金結(jié)算清單填報(bào)規(guī)范及ICD編碼原則填報(bào)醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單使病例進(jìn)入更高權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值病組/病種的行為。
a.生活中的高編高套：將定價(jià)為二百元的商品按照五千元的售價(jià)進(jìn)行銷(xiāo)售。
b.在此要多提一句，一般無(wú)論是將臨床診斷依據(jù)不足的診斷填報(bào)、將未進(jìn)行診療的手術(shù)操作與手術(shù)記錄不符的手術(shù)操作編碼填報(bào)；還是病案編碼員違背編碼規(guī)則進(jìn)行編碼填報(bào)都將被高編高套。
c.包括不符合清單/首頁(yè)填報(bào)原則，將不符合主要診斷/主要手術(shù)操作的編碼作為主要診斷/主要手術(shù)操作填報(bào)：將不符合填報(bào)原則的其它診斷填報(bào)。此處尤為注意使用清單的地區(qū)切勿將病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源全量上報(bào)，因?yàn)檫@樣極易造成高編高套。
d.病歷是DRG/DIP付費(fèi)審核監(jiān)管的重要依據(jù)，病歷記錄與清單/填報(bào)信息是否一致是審核監(jiān)管重點(diǎn)。診斷依據(jù)是否充足、手術(shù)操作信息是否開(kāi)展、主要診斷與主要手術(shù)操作是否準(zhǔn)確……都需要會(huì)從病歷中獲取信息，所以病歷書(shū)寫(xiě)的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、完整顯得尤為重要。
4.服務(wù)不足：未完成按臨療規(guī)范要求應(yīng)實(shí)施的診療措施的，或?qū)⒉环铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)病例醫(yī)囑出院的行為。
a.生活中的服務(wù)不足：在四川買(mǎi)面條，店家拒絕提供辣椒。
5.推諉患者：醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收資源消耗高的重癥患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重或者基礎(chǔ)狀況較差、不確定性高的老年患者等。
a.生活中的推諉患者：自助餐館拒絕為食量大的顧客提供服務(wù)。
b.此處需要 特別提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：服務(wù)不足與推諉患者不僅會(huì)被醫(yī)保部門(mén)關(guān)注，還會(huì)對(duì)醫(yī)院自身發(fā)展造成傷害，最終可謂是“得不償失”。因?yàn)檫@樣會(huì)容易產(chǎn)生：1.患者療效欠缺，降低患者就醫(yī)信任度；2.醫(yī)院聲譽(yù)受損；3.增加醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)；4.推諉患者長(zhǎng)久以往，臨床診療技術(shù)能力與診療信心受損，醫(yī)療技術(shù)能力水平退步。所以筆者 強(qiáng)烈呼吁醫(yī)院千萬(wàn)不可這樣做??！
6.惡意沖高：違反臨床診療實(shí)際，將低資源消耗的患者通過(guò)過(guò)度診療、虛假收費(fèi)等形式增加患者資源消耗，超過(guò)低倍率進(jìn)入結(jié)余倍率。
a.生活中的惡意沖高：假如體重超100斤的人可以得到5000塊錢(qián)的補(bǔ)貼，那么低于100斤的人會(huì)通過(guò)攜帶物品、稱(chēng)重前瘋狂進(jìn)食等行為來(lái)獲取補(bǔ)貼。
b.此處筆者建議CHS-DRG分組專(zhuān)家指導(dǎo)組關(guān)注到這一差異點(diǎn)，將醫(yī)療資源消耗差異較大的ADRG組細(xì)分。避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡意沖高獲取更多的醫(yī)療補(bǔ)償。
c.惡意沖高的病種/病歷一般也會(huì)存在過(guò)度診療、過(guò)度收費(fèi)等問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)有數(shù)據(jù)與歷史數(shù)據(jù)、橫向醫(yī)院比對(duì)，醫(yī)保部門(mén)也能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，找到審核監(jiān)管“靶點(diǎn)”，最終前往醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。
03DRG/DIP付費(fèi)下如何形成審核監(jiān)管體系？
筆者認(rèn)為 審核監(jiān)管的處罰不是目的，真正的目的是大家都不違法違規(guī) ，所以基于此，筆者認(rèn)為醫(yī)保部門(mén)可按照以下方式形成DRG/DIP付費(fèi)下的審核監(jiān)管體系。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立相應(yīng)的DRG/DIP付費(fèi)監(jiān)管考核制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范；
通過(guò)完善協(xié)議管理明確違規(guī)行為，起到敲山震虎和避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目違規(guī)的作用；
傳遞正確的價(jià)值觀念 ，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)范診療行為、提升技術(shù)能力、強(qiáng)化醫(yī)院管理等方面提高核心競(jìng)爭(zhēng)力獲取長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益；
通過(guò)人工進(jìn)行隨機(jī)抽查以及數(shù)據(jù)極端異常病組/病組、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查（a.結(jié)余過(guò)多、比例過(guò)高；b.虧損過(guò)多、比例過(guò)高等都會(huì)作為數(shù)據(jù)觀察點(diǎn)；c.病例數(shù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化較大；d.在進(jìn)行檢查時(shí)，延用飛檢“發(fā)現(xiàn)一例、發(fā)掘一類(lèi)”的機(jī)制等等）；
通過(guò)系統(tǒng)軟件實(shí)現(xiàn)“規(guī)則監(jiān)管+大數(shù)據(jù)監(jiān)管”相結(jié)合；
在原有結(jié)算清單/病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大數(shù)據(jù)提取范圍。如：HIS、Lis、Pacs、電子病歷等醫(yī)院信息化、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。再將人工智能引入DRG/DIP付費(fèi)形成AI監(jiān)管，成為規(guī)則監(jiān)管與大數(shù)據(jù)監(jiān)管的有效智能化補(bǔ)充。
制定線上+線下審核監(jiān)管指導(dǎo)手冊(cè)，輔助審核監(jiān)管人員開(kāi)展日常審核監(jiān)管工作；對(duì)審核監(jiān)管人員存疑的疑難復(fù)雜病例由專(zhuān)家單獨(dú)審核。
04目前DRG/DIP付費(fèi)審核監(jiān)管工作存在哪些難點(diǎn)？
筆者認(rèn)為目前DRG/DIP付費(fèi)下的審核監(jiān)管工作對(duì)于醫(yī)保部門(mén)而言，存在以下難點(diǎn)：
1.目前執(zhí)行DRG/DIP付費(fèi)審核監(jiān)管工作多通過(guò)協(xié)議管理，同時(shí)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》第三十八條中“（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”開(kāi)展審核監(jiān)管工作。
2.DRG/DIP付費(fèi)審核監(jiān)管，由于所涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)更深、更廣，對(duì)審核監(jiān)管人員要求便更高。據(jù)筆者觀察：DRG/DIP付費(fèi)下，審核監(jiān)管人員至少需要具備以下知識(shí)：臨床診療知識(shí)、病案編碼知識(shí)、清單填報(bào)知識(shí)、DRG/DIP付費(fèi)知識(shí)、項(xiàng)目付費(fèi)審核知識(shí)。當(dāng)然，這樣全能型的人才國(guó)內(nèi)是少之又少，則需要借助專(zhuān)家與團(tuán)隊(duì)來(lái)開(kāi)展這項(xiàng)工作。
3.地方醫(yī)保部門(mén)自身能力建設(shè)相對(duì)滯后。部分地方還存在DRG/DIP付費(fèi)工作基本由開(kāi)展“支付”工作的科室牽頭，配套的審核監(jiān)管工作并未及時(shí)開(kāi)展；也有部分地方出現(xiàn)對(duì)于第三方服務(wù)公司依賴(lài)程度高、自身學(xué)習(xí)不足等情況；最終導(dǎo)致審核監(jiān)管人員對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)下的審核監(jiān)管工作分工職責(zé)及審核監(jiān)管內(nèi)容認(rèn)識(shí)不足，難以開(kāi)展DRG/DIP審核監(jiān)管工作。
綜上所述，筆者認(rèn)為現(xiàn)在DRG/DIP付費(fèi)工作的重心不再是付出去，而是怎樣進(jìn)行審核監(jiān)管？我相信，很快DRG/DIP付費(fèi)的審核監(jiān)管，會(huì)通過(guò)“審核監(jiān)管內(nèi)容的培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)、專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)構(gòu)建”的方式逐步推開(kāi)。目前DRG/DIP付費(fèi)下的基金審核監(jiān)管可謂是刻不容緩、迫在眉睫， 因?yàn)镈RG/DIP改革的成效不僅取決于是否“付得好”，還取決于是否“管得住” 。
筆者同時(shí)也建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自身行為，通過(guò)增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)獲取合理的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。因?yàn)?，通過(guò)違法違規(guī)行為來(lái)獲取醫(yī)?；?，不僅存在審核監(jiān)管的問(wèn)題，還未提高自身能力，所謂“不進(jìn)則退”，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在真正的向前走，而你卻原地踏步，本質(zhì)上你就在后退。
溫馨提示：
1.醫(yī)保的審核監(jiān)管工作一般可倒查歷史三年的數(shù)據(jù)。
2.以上內(nèi)容，具體細(xì)節(jié)若與本地政策存在差異，請(qǐng)以本地醫(yī)保政策為準(zhǔn)，如有類(lèi)同純屬巧合。
