過去十年來，醫(yī)療服務(wù)的主要提供方從分布在各個層級的金字塔形變?yōu)橐源筢t(yī)院為主體的漏斗形。隨著大醫(yī)院的服務(wù)量越來越大，供給短缺集中在頂部，基層醫(yī)療服務(wù)的過剩越發(fā)明顯。在這一市場趨勢下，如果繼續(xù)增加大醫(yī)院的供給，只會加劇大醫(yī)院的虹吸，從而引發(fā)進一步的短缺。但是，如果要扶植基層醫(yī)療體系，在缺乏強制轉(zhuǎn)診和醫(yī)生可自由執(zhí)業(yè)的前提下，由于技術(shù)能力的薄弱，基層根本無力吸引用戶。因此，至少從中期來看，大醫(yī)院強勢發(fā)展的趨勢不會停止，在這樣的現(xiàn)狀下，支付方的變革也仍將集中在與大醫(yī)院的博弈上，整體醫(yī)療服務(wù)市場的變革也將集中在大醫(yī)院的變革上。

首先，從供方的現(xiàn)狀來看，2021年，全部基層的門診量為42.5億次，占全部門診量的52.3%；而三級醫(yī)院的門診量為22.31億次，雖然只占全部門診量的27.4%，但由于三級醫(yī)院的均次費用已經(jīng)達到370元，是基層門診均次費用的3倍。三級醫(yī)院的門診實際收入規(guī)模已經(jīng)遠(yuǎn)超基層，成為門診費用的主要開支流向。

住院的情況更加向大醫(yī)院偏重，2021年，三級醫(yī)院的住院量為1.12億次，已經(jīng)占到全部住院量的45.48%，而2020年的住院量占比還只有40.73%，按照這一趨勢，2-3年即會突破50%。三級醫(yī)院的住院量占比在2015年僅為33.82%，這代表三級醫(yī)院在住院占比在過去6年從1/3上升到近1/2，在如此短時間內(nèi)的大幅增長是非常罕見的。

三級醫(yī)院的逆勢擴張也得益于其機構(gòu)數(shù)量的大規(guī)模擴張。2021年，三級醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)量為3275家，增速為9.31%，而2020年為8.99%，保持持續(xù)的逆勢擴張，而同期機構(gòu)數(shù)量擴張的總增長只有5.28%和4.91%。從機構(gòu)數(shù)量占比來看，三級醫(yī)院只占9%，但在短短6年內(nèi)，三級醫(yī)院將門診體量從占1/5推高到超1/4強，住院體量從1/3推高到近1/2。隨著病人向頭部集中，在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的推動下，三級醫(yī)院在地區(qū)的壟斷地位將日趨明顯。

不過，雖然機構(gòu)數(shù)量增長以非公為主力，但三級醫(yī)院始終以公立為主，這意味著公立三級醫(yī)院將是未來市場的最大份額持有者。

在2010年到2020年之間，公立醫(yī)院數(shù)量除了2013年增加了0.1%之外，其余年份機構(gòu)數(shù)量都是減少的。不過，這主要是因為公立二級醫(yī)院和一級醫(yī)院機構(gòu)數(shù)量減少所致，而公立三級醫(yī)院的數(shù)量則是持續(xù)上升的。2020年一共有2588家公立三級醫(yī)院，2010年只有1258家，這10年間一共增長了一倍。而二級公立醫(yī)院則從6104家減少到5833家，一級醫(yī)院從3081家減少到了2267家。

從已定級的公立醫(yī)院機構(gòu)數(shù)量分布結(jié)構(gòu)來看，三級公立醫(yī)院占比持續(xù)上升，從2010年的12%上升到2020年的24%。而二級和一級公立醫(yī)院則分別從58%和30%下降到55%和21%。由此可見，公立醫(yī)院從機構(gòu)數(shù)量上供給雖然持續(xù)減少，但減少的是公立的二級和一級醫(yī)院，三級醫(yī)院是持續(xù)增加的。

隨著逆勢成功擴張，三級醫(yī)院依靠自身巨大的體量在整個醫(yī)療體系中的作用日趨重要，將成為左右醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的關(guān)鍵。而公立醫(yī)院又是三級醫(yī)院的主體，占比超過85%，結(jié)合其獲得的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的觸角，公立三級醫(yī)院將獲得地區(qū)壟斷性的絕對優(yōu)勢。

其次，從需方來看，隨著醫(yī)保籌資速度的放緩和退休潮下的開支增速加快，醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)加大，節(jié)流的意愿獲得強化，對醫(yī)療開支的精細(xì)化管理將作為節(jié)流的主要工具。

2022年，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)為3.62億人，同比增長2.3%，比2021年的3%和2020年的4.6%進一步放緩。在2012年到2021年之間，職工醫(yī)保參保人數(shù)增速基本維持在3%上下，2018年后上升到4%以上，主要是因為更多符合職工醫(yī)保要求的人被要求參保，這從職工醫(yī)保參保人數(shù)中靈活就業(yè)人員占比從2012年的10%增加到2021年的14%可以看出來。

但這一增幅在疫情開始后回落明顯，主要因為在崗職工人數(shù)增速放緩。2021年職工基本醫(yī)保參保人數(shù)中，在崗職工參保人數(shù)2.61億人，退休職工參保人數(shù)9324萬人，分別同比上升2.7%和3.3%，增幅相比2020年的5%和3.7%都有所收窄。而在崗職工增幅下降趨勢在2022年進一步加速，退休職工的人數(shù)則仍保持在一定增速，在崗職工參保人數(shù)2.66億人，退休職工參保人數(shù)9636萬人，分別同比上升1.9%和3.3%，

同時，在經(jīng)歷2018年到2020年連續(xù)3年擴大職工醫(yī)保覆蓋面，由此帶來連續(xù)3年職工醫(yī)保參保人數(shù)增速高于退休職工增速之后，2021年又再一次回到了2018年之前的趨勢，退休人員參保人數(shù)增速超過了職工醫(yī)保。在2013年到2021年這9年中，退休職工參保人數(shù)的增速有6年超過職工參保人數(shù)的增速，只有在2018和2020年低于職工參保人員增速，在2019年持平，這一趨勢在2022年加速，而且兩者的差距進一步拉大。

居民醫(yī)保的開支上，控費問題比職工醫(yī)保更嚴(yán)重。最明顯的特征是在2012年到2021年這10年中，有8年期開支增速超過收入增速。從居民醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)來看，從2012年以來總體呈下降趨勢，2012年可支付13.5個月，而2021年下降到8.7個月。隨著居民醫(yī)保開支增速持續(xù)高于收入增速，基金當(dāng)期結(jié)存率也有所下降，2021年僅為4%，而2012年的時候高達23%。

因此，醫(yī)保在節(jié)流的方向上，如何有效降低醫(yī)保的住院率將成為未來政策關(guān)注的重點。中國職工醫(yī)保退休人員超高住院率一直是一個長期難以緩解的挑戰(zhàn)。2021年職工醫(yī)療費用開支中，住院占59%，退休人員住院率明顯超過在職員工（40% V. 10%）。這一問題將伴隨著60后人群退休潮的到來加大住院費用的壓力。

居民醫(yī)保的住院費用中，2021年有53%流向三級醫(yī)院，這一比例雖然低于職工醫(yī)保（高達74%），但三級醫(yī)院仍占住院費用的一半以上，且居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的趨勢一樣，流向三級醫(yī)院的住院費用占比有所提升，2019年為49%

在面臨醫(yī)?？沙掷m(xù)性挑戰(zhàn)和大醫(yī)院持續(xù)擴張這一內(nèi)在的發(fā)展矛盾下，未來的市場焦點在醫(yī)保和大醫(yī)院的博弈。目前推出的藥價改革、DRG和門診統(tǒng)籌是主要的支付方工具，而大醫(yī)院通過推出醫(yī)聯(lián)體等舉措來對沖對自身的影響。隨著在醫(yī)保壓力的加大，其他精細(xì)化管理工具也將陸續(xù)出臺，大醫(yī)院的應(yīng)對舉措也將逐步浮現(xiàn)。

總體來看，隨著精細(xì)化監(jiān)管的深入，醫(yī)保和醫(yī)院將遵循共同的規(guī)則來進行博弈，這對市場尋求確定性發(fā)展是至關(guān)重要的，也有助于穩(wěn)定各個利益主體的發(fā)展預(yù)期。