當(dāng)前醫(yī)藥體制改革持續(xù)發(fā)力，分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體深入推進(jìn)，DRG/DIP醫(yī)保支付改革全面實(shí)施。而國(guó)家衛(wèi)健委2020版醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，使得醫(yī)院評(píng)審的形式模式也有了大的改變。
多元改革下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制面臨革新重任。而作為主管部門(mén)履行管理的重要手段，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)醫(yī)院評(píng)價(jià)非常全面系統(tǒng)的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，吸收了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院管理理念和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)作為醫(yī)院貫徹多元改革取得綜合成效的總抓手。
公立醫(yī)院承擔(dān)著診療疾病、照護(hù)病人的公益服務(wù)，但又是部分由市場(chǎng)配置資源的特殊機(jī)構(gòu)，醫(yī)院管理承擔(dān)著保醫(yī)療質(zhì)量安全、保運(yùn)營(yíng)建設(shè)發(fā)展的責(zé)任。
醫(yī)療質(zhì)量安全是等級(jí)評(píng)審的主線但不是全部，從醫(yī)院管理角度，醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)建設(shè)發(fā)展同等重要，所以要從醫(yī)院管理實(shí)際需要正確看待等級(jí)評(píng)審，不僅要抓實(shí)質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)，同時(shí)也要扎實(shí)推進(jìn)評(píng)審要求的醫(yī)院管理其他運(yùn)營(yíng)要求。既要避免將醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院實(shí)際管理割裂，避免只把醫(yī)院評(píng)審當(dāng)做四年一次的迎檢工作，搞成集中迎檢突擊戰(zhàn)；又要避免醫(yī)院評(píng)審主要是醫(yī)療、質(zhì)量部門(mén)的事的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，在實(shí)際推動(dòng)中重質(zhì)量管理輕運(yùn)營(yíng)管理，這都不利于醫(yī)院管理長(zhǎng)效推動(dòng)，違背醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的本意。
在抓實(shí)質(zhì)量安全運(yùn)行層面，首先需回歸質(zhì)量管理本質(zhì)，準(zhǔn)確理解和把握質(zhì)量安全內(nèi)涵，增加主動(dòng)動(dòng)力，減少被動(dòng)被迫意識(shí)，加大對(duì)臨床一線的指導(dǎo)和支持。在醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)際推動(dòng)中，質(zhì)量常被妖魔化增加工作負(fù)擔(dān)，質(zhì)量管理變異為“懲罰性”管理，質(zhì)控人成為不受臨床一線喜歡的“糾察員”。這成為醫(yī)療行業(yè)管理異于其他行業(yè)現(xiàn)代管理的奇特現(xiàn)象。
什么是質(zhì)量，質(zhì)量管理專家朱蘭博士從顧客的角度出發(fā)，提出了產(chǎn)品質(zhì)量就是產(chǎn)品的適用性。質(zhì)量管理專家克勞斯比從生產(chǎn)者的角度出發(fā)，曾把質(zhì)量概括為“產(chǎn)品符合規(guī)定要求的程度”；質(zhì)量管理大師德魯克認(rèn)為“質(zhì)量就是滿足需要”。醫(yī)療質(zhì)量代表了醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，質(zhì)量就是生命尤其適用于醫(yī)院管理，特別是DRG/DIP實(shí)施后，質(zhì)量安全管理影響著醫(yī)療服務(wù)能力和規(guī)范，影響著醫(yī)療成本和資源消耗，對(duì)效率效益產(chǎn)生直接影響。
相比較2011版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量安全注重制度規(guī)范，2020版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)增加了醫(yī)療服務(wù)能力、DRG、績(jī)效等評(píng)價(jià)，更加回歸質(zhì)量管理本質(zhì)。評(píng)審模式轉(zhuǎn)向以日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定性與定量相結(jié)合的工作模式，引導(dǎo)醫(yī)院管理向更加科學(xué)更求實(shí)效方向轉(zhuǎn)變。
公立醫(yī)院作為部分市場(chǎng)化資源配置的二類事業(yè)單位，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)建設(shè)發(fā)展與醫(yī)療質(zhì)量安全管理同等重要，需要有機(jī)統(tǒng)一齊抓并管。評(píng)審以質(zhì)量安全管理為主線，但對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)建設(shè)管理提升也起到了巨大推動(dòng)作用，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)地指導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理各方面向法制化、規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化方向邁進(jìn)。
建立現(xiàn)代醫(yī)院管理機(jī)制適應(yīng)新時(shí)期多元改革
但在實(shí)際運(yùn)行中，“重人治管理輕法制管理”、“重事務(wù)管理輕規(guī)劃管理”、“重營(yíng)收及規(guī)模指標(biāo)輕效率效益指標(biāo)”、“重醫(yī)療業(yè)務(wù)產(chǎn)出輕運(yùn)營(yíng)保障管理”、“重制度文件制訂輕執(zhí)行效果評(píng)價(jià)”現(xiàn)象普遍存在，尤其是醫(yī)院功能任務(wù)、中長(zhǎng)期規(guī)劃、學(xué)科規(guī)劃、管理職責(zé)與決策機(jī)制等戰(zhàn)略規(guī)劃層面謀劃較為薄弱。評(píng)審及管理中的精髓“監(jiān)管、反饋、改善、成效”常于形式。評(píng)審及管理中的盲點(diǎn)和弱項(xiàng)“預(yù)算成本管理、運(yùn)行效益分析”等精益化管理推行不力。醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比概念在國(guó)內(nèi)業(yè)界少有重視。
面對(duì)分級(jí)診療、緊密型醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）深入推動(dòng)，DRG、DIP的全面覆蓋實(shí)施等多元改革，醫(yī)院相對(duì)薄弱分散滯后的運(yùn)營(yíng)管理越發(fā)難以適應(yīng)持續(xù)深化的改革需要，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理機(jī)制成為醫(yī)院管理十分重要的課題。
依法執(zhí)業(yè)是2020版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一部分前置條件的主體，學(xué)法守法也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的首要任務(wù)，特別是涉及醫(yī)院全局和重要工作的法規(guī)，比如:《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見(jiàn)》、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于開(kāi)展制訂醫(yī)院章程試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等等，是現(xiàn)代醫(yī)院決策與管理的總指南。
以法規(guī)章程規(guī)范管理，以規(guī)劃計(jì)劃部署行動(dòng)
在現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中有兩項(xiàng)涉及全局和發(fā)展的基礎(chǔ)性工作需要抓好，其一是醫(yī)院章程的制訂和實(shí)施，第二是醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃的制訂和實(shí)施?；诠⑨t(yī)院的特殊性，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院性質(zhì)宗旨、功能任務(wù)、管理運(yùn)行、體制改革有著明確的要求，但這不等于醫(yī)院不需要有自己特色的功能定位、發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃、運(yùn)行管理機(jī)制等。而這些內(nèi)容需要在醫(yī)院自己的章程和規(guī)劃中得到科學(xué)籌劃和充分體現(xiàn)。
醫(yī)院章程是醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制的根本制度。醫(yī)院章程確立了領(lǐng)導(dǎo)體制、功能定位、醫(yī)院宗旨、發(fā)展理念與目標(biāo)等根本要求，確定了醫(yī)院的主體屬性和定位；明確了舉辦者、醫(yī)院、內(nèi)部各級(jí)各崗職責(zé)定位避免角色缺位和越位；建立了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策、運(yùn)行控制、規(guī)范執(zhí)行、內(nèi)審監(jiān)督等基本運(yùn)行機(jī)制避免流程紊亂和安全風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)范了醫(yī)療質(zhì)量安全管理、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、后勤設(shè)備物資和信息管理、文化建設(shè)等運(yùn)行管理要點(diǎn)。章程是醫(yī)院管理運(yùn)行的“憲法”，認(rèn)真科學(xué)地制訂章程和落實(shí)章程是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范管理的根本保障。
醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃是實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)的路徑保障，尤其在目前多元改革下，規(guī)劃將說(shuō)清楚自己的現(xiàn)在和未來(lái)，想清楚往哪里去和如何去。是醫(yī)院基于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃下，在對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生改革政策、區(qū)域環(huán)境條件、自身資源與狀況、服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)分析研判基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)方針與策略、核心競(jìng)爭(zhēng)能力做出前瞻性科學(xué)性規(guī)劃，并對(duì)實(shí)施策略方法、實(shí)施步驟節(jié)點(diǎn)及分工安排、資金資源保障等做出統(tǒng)籌部署安排。中長(zhǎng)期規(guī)劃是醫(yī)院各級(jí)各部門(mén)相應(yīng)時(shí)期工作開(kāi)展的行動(dòng)綱領(lǐng)。在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃指導(dǎo)下，相關(guān)部門(mén)還需要制訂區(qū)域經(jīng)營(yíng)策略及拓展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、人力資源發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)學(xué)裝備配置規(guī)劃、信息化建設(shè)規(guī)劃等。這些也均是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容。2022年是十四五規(guī)劃的奠基之年，從醫(yī)院生存發(fā)展的高度，務(wù)實(shí)深化完善各項(xiàng)規(guī)劃，為實(shí)現(xiàn)十四五規(guī)劃發(fā)展目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
以價(jià)值醫(yī)療理念指導(dǎo)行為，以精益管理方法改善行動(dòng)
以法規(guī)章程規(guī)范管理和行為，以規(guī)劃計(jì)劃部署行動(dòng)。而各級(jí)各部門(mén)在具體管理實(shí)施層面還需要有現(xiàn)代管理理念和工具方法指導(dǎo)貫徹，包括評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)計(jì)所遵循的PDCA工具，以及評(píng)價(jià)開(kāi)展用到追蹤法、根因分析法等。特別在DRG、DIP實(shí)施后，在醫(yī)院診療收費(fèi)及非收費(fèi)項(xiàng)目、運(yùn)行支出都變?yōu)槌杀局?，“效果（質(zhì)量安全）、效率（單位消耗產(chǎn)出）、效益（服務(wù)獲取價(jià)值）”應(yīng)為新時(shí)期醫(yī)院管理的主線。這與業(yè)界所倡導(dǎo)的“價(jià)值醫(yī)療”又聯(lián)系在一起，價(jià)值醫(yī)療定義較多，簡(jiǎn)潔詮釋是“以最少的成本獲得最大的醫(yī)療價(jià)值”，這既是需求方醫(yī)保局和患者的追求目標(biāo)，也應(yīng)是供應(yīng)方醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理追求的目標(biāo)。價(jià)值醫(yī)療也進(jìn)一步響應(yīng)了質(zhì)量管理大師德魯克認(rèn)為的“質(zhì)量就是滿足需要”，價(jià)值醫(yī)療就是患者的需要。
和價(jià)值醫(yī)療相匹配的管理方式是“精益管理”，精益管理簡(jiǎn)潔的描述就是能簡(jiǎn)單、快速、持續(xù)地提高效率、品質(zhì)，縮短服務(wù)周期，減少浪費(fèi)的方法，以最小的成本創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值。國(guó)際著名的梅奧診所、國(guó)內(nèi)廣東等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在精益管理方面做出了相當(dāng)成效。但精益化管理比精細(xì)化管理更深入觸及內(nèi)部?jī)r(jià)值利益重塑，以價(jià)值為主線進(jìn)行流程再造、資源整合、崗位重置甚至淘汰，精益管理的實(shí)施需要一定的內(nèi)外環(huán)境條件，需要在醫(yī)院歷史現(xiàn)狀和未來(lái)價(jià)值重塑中不斷找到和階段性匹配的平衡和進(jìn)步，當(dāng)前貫徹多元改革的大環(huán)境，為精益管理實(shí)施提供了有力動(dòng)力。
通過(guò)價(jià)值醫(yī)療精益管理，以評(píng)促改以評(píng)提效
價(jià)值醫(yī)療、精益管理可以作為新時(shí)期醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心理念和方法來(lái)指導(dǎo)我們的行動(dòng)，指導(dǎo)我們貫徹評(píng)審工作，將等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各條款、各指標(biāo)各項(xiàng)工作在價(jià)值醫(yī)療、精益管理的理念指引下有機(jī)協(xié)作，方向集中目標(biāo)統(tǒng)一重點(diǎn)突出的開(kāi)展，更能達(dá)到以評(píng)促改以評(píng)提效的評(píng)審目的。
我們的醫(yī)院管理將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和運(yùn)營(yíng)建設(shè)發(fā)展管理有機(jī)統(tǒng)一，管理目標(biāo)就是在降低資源消耗（資源消耗成本）下簡(jiǎn)單（診療標(biāo)準(zhǔn)化）、快速（診療流程化信息化）、持續(xù)（臨床路徑）地提高醫(yī)療效率（單位消耗產(chǎn)出）、品質(zhì)（醫(yī)療服務(wù)能力），縮短服務(wù)周期（時(shí)間消耗指數(shù)），減少浪費(fèi)（人力資源、設(shè)備耗材、床位規(guī)模等保障管理，可以節(jié)省的消耗就是浪費(fèi)），以最小的成本創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值（降低患者負(fù)擔(dān)、死亡率等負(fù)面指標(biāo)，提高治愈率、效益等價(jià)值指標(biāo)）。當(dāng)然其中需要通過(guò)預(yù)算和成本管理、信息化管理等手段，建立運(yùn)行量化分析控制體系，不斷實(shí)現(xiàn)精益求精；通過(guò)定崗定責(zé)定編，不斷改善精益的服務(wù)流程；通過(guò)階段性目標(biāo)管理，逐步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值；通過(guò)績(jī)效考核，將社會(huì)效益、醫(yī)院效益、個(gè)人利益有機(jī)結(jié)合，為價(jià)值醫(yī)療文化（文化建設(shè)）注入持久動(dòng)力。
預(yù)算和成本管理、信息化管理、定崗定責(zé)定編、目標(biāo)管理、績(jī)效考核、文化建設(shè)也是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，但也大都是當(dāng)下醫(yī)院管理的薄弱點(diǎn)和難點(diǎn)。相比較2011版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，在整合簡(jiǎn)化的2020版標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地評(píng)審的條款中卻增加了“建立全員學(xué)習(xí)機(jī)制，強(qiáng)化學(xué)習(xí)文化”、“貫徹落實(shí)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，加強(qiáng)公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化培訓(xùn)”2條5款。通過(guò)職業(yè)化培訓(xùn)和學(xué)習(xí)提高專業(yè)能力，查找攻堅(jiān)薄弱點(diǎn)和難點(diǎn)，這應(yīng)是國(guó)家衛(wèi)健委設(shè)計(jì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的初衷，評(píng)審是抓手是藥品，但合適的藥方是出自每個(gè)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層筆下，寫(xiě)出對(duì)醫(yī)院癥狀的處方，這應(yīng)是實(shí)現(xiàn)以評(píng)促改、以評(píng)提效的關(guān)鍵！
以法規(guī)章程規(guī)范管理行為，以規(guī)劃計(jì)劃部署行動(dòng)，以價(jià)值醫(yī)療理念指導(dǎo)行為，以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展行動(dòng)，以精益管理方法改善行動(dòng)，以評(píng)促改，以評(píng)提效，實(shí)現(xiàn)新時(shí)期醫(yī)院高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展。
