當下醫(yī)院很困難，但越是這樣，越需要改善經(jīng)營管理，而通過薪酬制度改革調(diào)動全員積極性，是走出困境的快捷之路

提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇是國家政策要求

薪酬改革經(jīng)費有四個來源

當前提高經(jīng)營管理能力必須牢牢把握改革和經(jīng)管兩大主題

最近，疫情勝利了，而醫(yī)院處境尤為尷尬。很多醫(yī)院虧損嚴重、發(fā)不出工資，面臨經(jīng)營危機乃至于瀕臨倒閉。醫(yī)務(wù)人員在抗疫付出太多之后，又不得不面臨降薪的“痛苦”局面。原本說好的公立醫(yī)院應(yīng)該堅持公益性，政府要承擔四大責任（領(lǐng)導(dǎo)、管理、保障、監(jiān)督等）一直沒有完全到位。加之當下整個經(jīng)濟不景氣，政府也困難，談保障更是恓惶。

一提到薪酬制度改革，大家就搖頭，錢在哪兒呢？而且由于醫(yī)保嚴管，醫(yī)院又不適應(yīng)這節(jié)奏，本來做的不夠好的運營管理更是找不著北，醫(yī)院自然也缺錢。因此，提高薪酬就是夢。那么，怎么讓夢想成真？今天筆者就與大家聊聊這事。

提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇是國家政策要求

1.醫(yī)師收入與付出不相稱。2018年1月9日，中國醫(yī)師協(xié)會在2018年會上發(fā)布了《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，三級醫(yī)院的醫(yī)師平均年收入為8.6萬元，二級和一級醫(yī)院約為6.9萬元。盡管這一收入水平醫(yī)師仍然不如意，但與2011年95.66%，2014年65.9%相比，認為“我的收入與付出不成正比”的比例在下降，而且收入低已不是醫(yī)師職業(yè)評價的主要影響因素。也許有人對調(diào)查結(jié)果有疑問，但可以公開的說，這個調(diào)查是2016年到2017年中國醫(yī)師協(xié)會全國共計4.46萬家醫(yī)療機構(gòu)共約 14.62 萬醫(yī)師參與的。

2.“兩個允許”提出。2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開。會議指出，廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主力軍，要從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會地位等方面入手，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性、主動性、創(chuàng)造性。醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風險高、技術(shù)難度大、責任擔當重，應(yīng)該得到合理的薪酬。要尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動成果和辛勤付出，提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。這方面改革的步子可以再大一點，允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，同時實現(xiàn)同崗?fù)酵?，激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員活力。

3.深化薪酬制度改革。2021年8月27日，人社部、財政部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局和國家中醫(yī)藥局五部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號，簡稱《指導(dǎo)意見》）?！吨笇?dǎo)意見》要求人力資源社會保障、財政部門會同公立醫(yī)院主管部門，綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點和醫(yī)院財務(wù)狀況、功能定位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結(jié)果等因素，根據(jù)“兩個允許”要求，科學(xué)合理確定并動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。

提高薪酬的錢從哪里來？

關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的經(jīng)費來源，《指導(dǎo)意見》提出：各地要拓寬深化公立醫(yī)院薪酬制度改革經(jīng)費渠道，深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，推進全面取消藥品耗材加成、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)化、醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材使用監(jiān)管等改革，逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例，支持深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重。落實政府投入政策。對因規(guī)范開展藥品集中采購和使用而減少醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)院，當年度醫(yī)?？傤~預(yù)算額度不做調(diào)減。公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績效。完善公立醫(yī)院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策，實行全面預(yù)算管理，強化公立醫(yī)院成本管控，提高運營效率，更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術(shù)發(fā)展、水平發(fā)展、服務(wù)發(fā)展。

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，實際上公立醫(yī)院薪酬制度改革的經(jīng)費主要有四個來源：

一是向改革要，這是最主要的一個來源?！吨笇?dǎo)意見》要求深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，也就是藥品（耗材）要下去（推進全面取消藥品耗材加成、藥品耗材集中帶量采購）、服務(wù)要上去（醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)化，逐步提高診療、中醫(yī)、護理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例）、醫(yī)保要保?。ㄡt(yī)保支付方式改革）。

二是政府要給?！吨笇?dǎo)意見》提出，落實政府投入政策。盡管《指導(dǎo)意見》沒有再陳述，實際上醫(yī)改文件中都有，即政府對公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等有保障責任。

三是向政策要。《指導(dǎo)意見》明確，對因規(guī)范開展藥品集中采購和使用而減少醫(yī)保基金支出的醫(yī)院，當年度醫(yī)保總額預(yù)算額度不做調(diào)減。同時醫(yī)院還應(yīng)該享受一定比例的降價收益“分成”。

四是醫(yī)院要省?！吨笇?dǎo)意見》一方面要求醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績效，使其發(fā)揮作用。另一方面，要求提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平，完善公立醫(yī)院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策，實行全面預(yù)算管理，強化公立醫(yī)院成本管控，提高運營效率，更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術(shù)發(fā)展、水平發(fā)展、服務(wù)發(fā)展。

當前提高經(jīng)營管理能力必須牢牢把握改革和經(jīng)管兩大主題

盡管《指導(dǎo)意見》明確提出公立醫(yī)院薪酬制度改革的經(jīng)費有四個來源，但從當前情況看，要全面“落實政府投入政策”顯然很難，而落實“因規(guī)范開展藥品集中采購和使用而減少醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)院，當年度醫(yī)保總額預(yù)算額度不做調(diào)減”卻只需要醫(yī)保局說到做到，而最終薪酬經(jīng)費只能靠自己，即提高經(jīng)營管理能力是唯一安全可行的辦法。

那么具體怎么提高？筆者認為，必須牢牢把握改革和經(jīng)管兩大主題。

所謂改革就是緊緊圍繞以醫(yī)保按病種付費為核心，深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，特別特別重要的，一是極端重視醫(yī)療服務(wù)價格改革工作，按照價格改革要求，積極主動參與醫(yī)療服務(wù)價格改革工作。《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》提出，醫(yī)療服務(wù)價格改革要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特性加強分類管理，對普遍開展的通用項目，政府要把價格基準管住管好；對于技術(shù)難度大的復(fù)雜項目，政府要發(fā)揮好作用，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。二是積極主動實施DRG/DIP按病種付費工作。

所謂經(jīng)管包括經(jīng)營和管理。經(jīng)營要解決的是發(fā)展動力問題，核心是決策，是做正確的事，即謀劃方向、確立實現(xiàn)路徑措施、及時研判形勢與修正錯誤、實施有效的績效激勵。管理要解決的是運營邊界問題，核心是執(zhí)行，是正確的做事，即確保決策不打折扣的執(zhí)行、確保不跑偏不越矩，造成不必要的麻煩和損失。

具體怎么做？當務(wù)之急要做的就是建立與按病種付費相協(xié)調(diào)的績效薪酬體系，用好《指導(dǎo)意見》賦予的醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)。按照《指導(dǎo)意見》，醫(yī)院可以在核定的薪酬總量內(nèi)，采取多種方式自主分配。具體有哪些方式？《指導(dǎo)意見》給出了四種，即四個“可”：可繼續(xù)完善崗位績效工資制度，也可結(jié)合本單位實際，自主確定其他更加有效的分配模式?？商剿鲗嵭心晷街啤f(xié)議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式?？筛鶕?jù)不同崗位職責要求，自主設(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用。最終實現(xiàn)一個改革目標，即：逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現(xiàn)。合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，進一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益屬性。

對于如何體現(xiàn)“有效激勵”，《指導(dǎo)意見》同樣提出五點要求，一是公立醫(yī)院內(nèi)部分配應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)、護、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜，各地結(jié)合實際向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，努力使綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平。二是內(nèi)部分配要充分體現(xiàn)知識、技術(shù)、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。三是公立中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部分配要鼓勵使用中醫(yī)藥技術(shù)方法。四是適當提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇。五是嚴禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。