黨的二十大報(bào)告指出：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。表明從三醫(yī)聯(lián)動(dòng)“醫(yī)改”，到醫(yī)保引領(lǐng)“醫(yī)改”的作用明顯提升。國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確指出，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，分期分批加快推進(jìn)，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。特別強(qiáng)調(diào)，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。
DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，必將推動(dòng)醫(yī)院從“收入成長(zhǎng)”粗放式規(guī)模發(fā)展模式，變革轉(zhuǎn)型“控費(fèi)降本提質(zhì)增效”精益管理發(fā)展模式，通過(guò)算清DRG/DIP成本核算賬， 把成本核算結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)保管理、規(guī)范醫(yī)療行為管理、臨床路徑管理、內(nèi)部績(jī)效考核、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整與學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)?shù)母叨热诤希?a href="http://www.zhongqicasecz.cn/yyfz/832.html" target="_blank" >醫(yī)院精益管理實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
一、算清DRG/DIP“收入”賬
DRG/DIP支付方式是“預(yù)付費(fèi)”，與改革前的按照項(xiàng)目“后付費(fèi)”不同而語(yǔ)，DRG/DIP收入如何確認(rèn)，影響到醫(yī)院控費(fèi)降本。
1、DRG權(quán)重費(fèi)率法下收入確認(rèn)
DRG權(quán)重費(fèi)率法下，DIP收入的確認(rèn)方式：
DRG權(quán)重費(fèi)率法醫(yī)保收入=DRG權(quán)重×費(fèi)率
DRG醫(yī)療收入=DRG實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
DRG實(shí)際確認(rèn)收入=DRG實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用±（DRG醫(yī)保收入-DRG實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）
2、DRG點(diǎn)數(shù)法下收入確認(rèn)
DRG點(diǎn)數(shù)法下，DIP收入的確認(rèn)方式：
DRG點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保收入=DRG點(diǎn)數(shù)×（預(yù)結(jié)算點(diǎn)值±年清算點(diǎn)值調(diào)整）
DRG醫(yī)療收入=DRG實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
DRG實(shí)際確認(rèn)收入=DRG實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用±（DRG點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保收入-DRG實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）
3、DIP分值法下收入確認(rèn)
DIP分值法下，DIP收入的確認(rèn)方式：
DIP分值法醫(yī)保收入=DIP分值×（預(yù)結(jié)算點(diǎn)值±年清算點(diǎn)值調(diào)整）
DIP醫(yī)療收入=DIP實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用
DIP實(shí)際確認(rèn)收入=DIP實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用±（DIP點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保收入-DIP實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）
二、算清DRG/DIP“成本”賬
為了實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”，實(shí)現(xiàn)“算為管用、算管結(jié)合”，筆者參考財(cái)政部《事業(yè)單位成本核算指引-公立醫(yī)院》（財(cái)會(huì)〔2021〕26號(hào)）規(guī)定，采取“分步算”，通過(guò)信息化建設(shè)，融合“制造成本法”與“完全成本法”，分別核算“DRG/DIP藥耗成本、DRG/DIP住院科室可控成本、DRG/DIP直接成本、DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、DRG/DIP醫(yī)療全成本”，滿足醫(yī)院內(nèi)部管理需求與對(duì)外報(bào)告一體化。
1、第一步：DRG/DIP藥耗成本核算
DRG/DIP藥耗成本=∑DRG/DIP收費(fèi)藥品+DRG/DIP收費(fèi)衛(wèi)生材料+DRG/DIP診治科室不收費(fèi)耗材分?jǐn)?DRG/DIP醫(yī)技檢查科室不收費(fèi)耗材分?jǐn)?DRG/DIP手術(shù)平臺(tái)科室不收費(fèi)耗材分?jǐn)?
2、第二步：DRG/DIP住院科室可控成本核算
DRG/DIP住院科室直接可控成本核算=DRG/DIP藥耗成本+DRG/DIP住院科室其他可控成本核算分?jǐn)?
3、第三步，DRG/DIP直接成本核算
DRG/DIP直接成本=DRG/DIP住院科室直接可控成本+DRG/DIP醫(yī)技科室及平臺(tái)科室扣除耗材其他成本分?jǐn)?
4、第四步,DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算
DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本=DRG/DIP直接成本+DRG/DIP分?jǐn)傖t(yī)輔科室成本
5、第五步，DRG/DIP醫(yī)療全成本核算
DRG/DIP醫(yī)療全成本=DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算+DRG/DIP分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用
三、 算清DRG/DIP“結(jié)余貢獻(xiàn)賬”
算清了DRG/DIP收入賬和成本賬，為算清DRG/DIP結(jié)余貢獻(xiàn)賬提供的基礎(chǔ)保障，同時(shí)也為DRG/DIP價(jià)值分析提供數(shù)據(jù)支持。
1、第一步，DRG/DIP邊際結(jié)余貢獻(xiàn)核算
DRG/DIP邊際結(jié)余貢獻(xiàn)=DRG/DIP確認(rèn)收入-DRG/DIP藥耗成本
DRG/DIP邊際結(jié)余貢獻(xiàn)率=DRG/DIP邊際結(jié)余貢獻(xiàn)/DRG/DIP確認(rèn)收入×100%
2、第二步，DRG/DIP住院科室結(jié)余貢獻(xiàn)核算
DRG/DIP住院科室結(jié)余貢獻(xiàn)=DRG/DIP住院科室核算收入-DRG/DIP住院科室可控成本
DRG/DIP住院科室結(jié)余貢獻(xiàn)率=DRG/DIP住院科室結(jié)余貢獻(xiàn)/DRG/DIP確認(rèn)收入×100%
3、第三步，DRG/DIP直接結(jié)余貢獻(xiàn)核算
DRG/DIP直接結(jié)余貢獻(xiàn)=DRG/DIP確認(rèn)收入-DRG/DIP直接成本
DRG/DIP直接結(jié)余貢獻(xiàn)率=DRG/DIP直接結(jié)余貢獻(xiàn)/DRG/DIP確認(rèn)收入×100%
4、第四步，DRG/DIP毛結(jié)余貢獻(xiàn)核算
DRG/DIP毛結(jié)余貢獻(xiàn)=DRG/DIP確認(rèn)收入-DRG/DIP醫(yī)療業(yè)務(wù)成本
DRG/DIP毛結(jié)余貢獻(xiàn)率=DRG/DIP毛結(jié)余貢獻(xiàn)/DRG/DIP確認(rèn)收入×100%
5、第五步，DRG/DIP凈結(jié)余貢獻(xiàn)核算
DRG/DIP凈結(jié)余貢獻(xiàn)=DRG/DIP確認(rèn)收入-DRG/DIP醫(yī)療全成本
DRG/DIP凈結(jié)余貢獻(xiàn)率=DRG/DIP凈結(jié)余貢獻(xiàn)/DRG/DIP確認(rèn)收入×100%
四、算清DRG/DIP“價(jià)值分析”賬
圍繞DRG/DIP”結(jié)余貢獻(xiàn)”經(jīng)濟(jì)價(jià)值賬，與DRG/DIP“臨床價(jià)值、品牌價(jià)值、社會(huì)價(jià)值和患者價(jià)值”進(jìn)行四象限“波士頓”分析，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整與學(xué)科建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)保支付價(jià)格改革提供重要參考依據(jù)。
1、DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值與臨床價(jià)值“四象限”分析
按照DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值與RW/CMI值情況，對(duì)于DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值和RW/CMI值貢獻(xiàn)度的高低，采取波士頓四象限分析，劃分“優(yōu)勢(shì)、競(jìng)爭(zhēng)、適宜、劣勢(shì)”DRG/DIP病種，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和學(xué)科建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。
2、DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值“四象限”分析
按照DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值與DRG/DIP數(shù)量多少情況，采取波士頓“四象限”分析，對(duì)于DRG/DIP數(shù)量較多的病種，提高病種集合度，加大專病專治支持力度，提高經(jīng)濟(jì)價(jià)值增值。
3、DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值與品牌價(jià)值“四象限”分析
按照DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值要注意，由于DRG/DIP是基于費(fèi)用法的標(biāo)化，不是基于成本法，與成本核算的結(jié)果會(huì)有出入，要認(rèn)真分析篩選RW/CMI值高而經(jīng)濟(jì)價(jià)值低的病種，分析是否學(xué)科重點(diǎn)推薦病種和代表學(xué)科技術(shù)水平的病種。
4、DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值與患者價(jià)值“四象限”分析
按照DRG/DIP經(jīng)濟(jì)價(jià)值，要更加關(guān)注患者自付水平和自費(fèi)率，患者滿意度的高低，直接應(yīng)影響醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。
五、DRG/DIP如何實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”
DRG/DIP成本核算通過(guò)分步算，算清DRG/DIP收入、成本、結(jié)余貢獻(xiàn)和價(jià)值分析賬， 把成本核算的結(jié)果應(yīng)用到業(yè)務(wù)管理中，可以廣泛應(yīng)用到醫(yī)保管理、臨床路徑管理、內(nèi)部績(jī)效考核、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整與學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等。
1、DRG/DIP成本核算在醫(yī)保管理中的應(yīng)用
通過(guò)DRG/DIP成本核算，可以分析醫(yī)療結(jié)算結(jié)余或超額，對(duì)醫(yī)保預(yù)算收入管理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理關(guān)口前移醫(yī)生端，促使醫(yī)生控費(fèi)在先，提高醫(yī)保資金使用效率，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)保資金超支，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)保資金的結(jié)余。
2、DRG/DIP成本核算在臨床路徑中的應(yīng)用
通過(guò)DRG/DIP成本核算，對(duì)醫(yī)院DRG/DIP病種費(fèi)用進(jìn)行回歸循證分析，采取費(fèi)用路徑法，分析同一DRG/DIP病種的醫(yī)療費(fèi)用水平是否合理，與DRG/DIP區(qū)域標(biāo)桿費(fèi)用比較，推動(dòng)臨床路徑的推行。
3、DRG/DIP成本核算在內(nèi)部績(jī)效考核中的應(yīng)用
通過(guò)DRG/DIP成本核算，分析DRG/DIP醫(yī)療和醫(yī)技權(quán)重/分值，以及RW/CMI情況，為醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效變革賦能，從激勵(lì)多做項(xiàng)目多收入才能多得導(dǎo)向，轉(zhuǎn)型DRG/DIP“增量控費(fèi)降本提質(zhì)增效”精準(zhǔn)激勵(lì)，推動(dòng)醫(yī)院精益管理。
4、DRG/DIP成本核算在病種結(jié)構(gòu)調(diào)整中的應(yīng)用
通過(guò)DRG/DIP成本核算，開(kāi)展經(jīng)濟(jì)價(jià)值分析，對(duì)DRG/DIP病種進(jìn)行梳理，與臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、品牌價(jià)值及患者價(jià)值，采取四象限分析，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)學(xué)科建設(shè)升級(jí)。
5、DRG/DIP成本核算在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中的應(yīng)用
通過(guò)DRG/DIP成本核算，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提供參考依據(jù)，為DRG/DIP支付價(jià)格提供數(shù)據(jù)支持，促使DRG/DIP支付方式，從費(fèi)用法向成本價(jià)值法轉(zhuǎn)型，讓DRG/DIP支付價(jià)格更加科學(xué)合理。
總之，DRG/DIP支付方式改革，大勢(shì)所驅(qū)大勢(shì)所逼，DRG/DIP成本核算，成為醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP支付改革繞不去的“坎”，誰(shuí)早開(kāi)展誰(shuí)受益，“成本”是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理之本，醫(yī)療服務(wù)能力提升是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理之源，兩者相輔相成。DRG/DIP也需要充分考慮治病的“本錢(qián)”和“風(fēng)險(xiǎn)”，才能更好的發(fā)揮價(jià)值購(gòu)買的引領(lǐng)作用，才能得到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同。
