《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》在醫(yī)保支付方式改革的部分中進(jìn)一步明確重點(diǎn)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)的支付方式改革?！禗RG／DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》中，進(jìn)一步要求加快DRG／DIP擴(kuò)面步伐，按2022-2024年三年進(jìn)度安排，分步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金“四個(gè)全面覆蓋”。醫(yī)保支付方式改革勢不可擋，大勢所趨，為了幫助醫(yī)院適應(yīng)DRG/DIP支付方式改革，減少對醫(yī)院帶來的沖擊和陣痛，提高精益運(yùn)營管理水平，總結(jié)整理提煉了DRG/DIP醫(yī)院精益運(yùn)營管理體系與醫(yī)院同道分享交流探討。
一、背景
《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2017］55號(hào)）明確了支付方式改革的指導(dǎo)思想，提出了改革目標(biāo)與任務(wù)，同時(shí)對協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革提出要求。該文件是全面推進(jìn)支付方式改革的綱領(lǐng)性、系統(tǒng)性文件，為后續(xù)的支付方式改革提供了基本依據(jù)。
《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)［2020］5號(hào)）明確了醫(yī)療保障戰(zhàn)略性購買的功能和作用，并提出要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障戰(zhàn)略性購買功能的核心工具，是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確提出，到2025年要實(shí)現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的70％的發(fā)展目標(biāo)。
《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG／DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)［2021］48號(hào)）提出到2025年底，DRG／DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w的工作目標(biāo)，并從抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面對地方推進(jìn)改革工作提出具體任務(wù)要求。
DRG/DIP支付方式改革涉及與藥品和耗材集中采購、醫(yī)保藥品談判、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等政策的銜接，需要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，要求公立醫(yī)院改變內(nèi)部運(yùn)營管理，完善內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制、加強(qiáng)成本控制和提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、建立以合理診療為核心的績效考核評價(jià)體系。
二、目的
認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)DRGDIP支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。
為幫助醫(yī)院做好DRG/DIP改革工作，充分認(rèn)識(shí)DRG/DIP支付方式改革的背景、意義和整體要求，深入理解DRG/DIP的技術(shù)方法、管理和作用機(jī)制，旨在為醫(yī)院適應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)提供指導(dǎo)思路和更加實(shí)操管理工具及方法。
三、范圍
DRG/DIP精益運(yùn)營管理體系,涵蓋DRG/DIP組織管理、分組管理、覆蓋率分析管理、權(quán)重/分值管理、收入預(yù)算管理、收入核算管理、成本核算管理、盈虧核算分析管理、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整管理、績效考核管理等。
四、實(shí)操
1、DRG/DIP醫(yī)院行政管理MDT協(xié)同管理
成立DRG/DIP管理委員會(huì)或搭建以院領(lǐng)導(dǎo)為首的行政MDT模式，形成三級管理模式。在醫(yī)院醫(yī)保三級管理架構(gòu)基礎(chǔ)上，成立以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為首的領(lǐng)導(dǎo)和工作小組，對DRG/DIP付費(fèi)改革工作全面指導(dǎo)、決策、部署和統(tǒng)籌推進(jìn)；明確職責(zé)，定期組織會(huì)議，審議DRG/DIP付費(fèi)改革中重大問題的解決方案。
2、DRG/DIP醫(yī)院各部門實(shí)施細(xì)則
DRG/DIP精益運(yùn)營管理，需要成立委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人（書記、院長或業(yè)務(wù)院長）擔(dān)任組長，總會(huì)計(jì)師或DRG/DIP牽頭科室主任為副組長，成員包括：醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、病案、統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、運(yùn)營、績效、信息、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程部、臨床科室等部門的骨干工作人員，制定各部門實(shí)操細(xì)則，組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理DRG/DIP醫(yī)保支付政策推行落地，同時(shí)構(gòu)建醫(yī)院精益運(yùn)營管理體系。
3、DRG/DIP分組管理實(shí)操指南
DRG/DIP分組醫(yī)院需要清楚，不清楚分組規(guī)則就會(huì)糊糊涂涂，管理無從下手，DIP分組按照主要診斷加上治療操作方式組合，相對來說容易理解，而DRG分組由于其他診斷等因素，會(huì)影響到分組結(jié)果。因此，無論DRG/DIP醫(yī)院都需借助分組器才可以，分組管理的基礎(chǔ)是病案首頁質(zhì)量和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，所以，醫(yī)院必須加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控管理，提高入組率，提升編碼準(zhǔn)確率，入不了組或編碼不準(zhǔn)，都會(huì)影響醫(yī)保對醫(yī)院的結(jié)算率。DRG/DIP不是按照費(fèi)用發(fā)生多少支付，是按照病案首頁確認(rèn)結(jié)算，經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)績效運(yùn)營人員也需要了解病案首頁193項(xiàng)內(nèi)容，哪些與支付結(jié)算相關(guān)聯(lián)，直接影響醫(yī)保支付醫(yī)院的“票子”；還要考慮績效國考7項(xiàng)指標(biāo)從病案首頁獲取，直接影響醫(yī)院國考成績的“面子”，把病案首頁作為醫(yī)院重要的“數(shù)據(jù)資產(chǎn)”管理，把病案首頁當(dāng)做“業(yè)財(cái)融合”的連接器。
4、DRG/DIP覆蓋率分析管理實(shí)操指南
DRG/DIP覆蓋率反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廣度，醫(yī)院按照國標(biāo)或地標(biāo)DRG/DIP組進(jìn)行對應(yīng)，核算覆蓋率，找出服務(wù)廣度的差異。譽(yù)方醫(yī)管在咨詢輔導(dǎo)中，通過軟件智能對DRG/DIP覆蓋度分析，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和分值管理打下奠定良好的基礎(chǔ)，進(jìn)而可細(xì)化到科室、醫(yī)療組、主診醫(yī)師進(jìn)行學(xué)科差異，找出不足，分析自身的條件，明確學(xué)科發(fā)展的方向。
5、DRG/DIP權(quán)重/分值管理實(shí)操指南
DRG/DIP權(quán)重/分值是區(qū)域次均費(fèi)用的標(biāo)化，是該DRG/DIP次均費(fèi)用與全部病例次均費(fèi)用之比，按照DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重/分值，分析醫(yī)院的DRG/DIP實(shí)際權(quán)重/分值。DRG付費(fèi)按照“包干付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，醫(yī)院DRG實(shí)際權(quán)重與標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重關(guān)系，大于1的部分就是醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用超過行業(yè)費(fèi)用部分，醫(yī)保不買單成為醫(yī)院的成本，小于1的部分就是醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)省，醫(yī)保按標(biāo)準(zhǔn)支付，就成為醫(yī)院的超額收益。醫(yī)院DIP分值與DRG有所不同，按照“包干付費(fèi)、結(jié)余留用、超值分擔(dān)”，DIP按照區(qū)間50%-100%區(qū)間為1，超過100%-300%重新計(jì)算分值，所以有DIP標(biāo)準(zhǔn)分值與實(shí)際分值之分。DRG/DIP都要重點(diǎn)關(guān)注高倍率和低倍率病種，既要合理控費(fèi)又要防止控費(fèi)過度，從過度醫(yī)療導(dǎo)致缺失醫(yī)療，所以，高倍率和低倍率病種占比越高，醫(yī)院成本付出就越大收益就越差。譽(yù)方醫(yī)管在咨詢輔導(dǎo)實(shí)踐中，通過軟件按照每份病例進(jìn)行智能分析，智能提醒醫(yī)生控費(fèi)管理，促使合理用藥、合理用材、合理檢查、合理治療。
6、DRG/DIP收入預(yù)算管理實(shí)操指南
DRG/DIP收入是醫(yī)院關(guān)注的結(jié)果，如何做好DRG/DIP的收入預(yù)算管理很關(guān)鍵，DRG/DIP收入與按照項(xiàng)目發(fā)生的收入不同而語，DRG/DIP是基于病案首頁支付結(jié)算，這就形成了醫(yī)保與醫(yī)院的結(jié)算差額，結(jié)算差額多少反映醫(yī)院精益運(yùn)營管理水平。預(yù)則立不預(yù)則廢，醫(yī)院要加強(qiáng)DRG/DIP收入預(yù)算管理，預(yù)估按照DRG/DIP支付結(jié)算規(guī)則，醫(yī)院實(shí)際可收到的收入是多少，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是多少，通過預(yù)算編制努力控制結(jié)算差額，促使科室精益管理。
DRG/DIP收入預(yù)算編制，可以參考DRG/DIP權(quán)重/分值及費(fèi)率/點(diǎn)值，預(yù)測病種數(shù)量測算，結(jié)合上期實(shí)際DRG/DIP實(shí)際結(jié)算情況和醫(yī)療費(fèi)用情況綜合確定。為DRG/DIP收入預(yù)算控制提供標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)。
7、DRG/DIP收入核算管理實(shí)操指南
DRG/DIP收入核算，月度按照預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值，結(jié)合實(shí)際DRG/DIP病種數(shù)量確認(rèn)收入，年終按照清算費(fèi)率/點(diǎn)值調(diào)整收入。
DRG/DIP業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院按照規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)誰計(jì)算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額確認(rèn)醫(yī)療收入，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)下，借記“應(yīng)收賬款一應(yīng)收醫(yī)療款一*醫(yī)保一結(jié)算一申報(bào)”科目，貸記“事業(yè)收人一醫(yī)療收入一住院收入”科目。每月醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院預(yù)撥付醫(yī)?？顣r(shí)，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)下，應(yīng)對實(shí)際收到的金額，借記“銀行存款”科目，貸記“應(yīng)收賬款一應(yīng)收醫(yī)療款一*醫(yī)保一結(jié)算預(yù)付款”科目.醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)下，應(yīng)對實(shí)際收到的金額，借記“銀行存款”科目，貸記“應(yīng)收賬款應(yīng)收醫(yī)療款一*醫(yī)保一DIP結(jié)算一申報(bào)”科目，按照借貸方之間的差額，借記或貸記“事業(yè)收入一醫(yī)療收入結(jié)算差額”科目。發(fā)生的不合理費(fèi)被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除時(shí)，借記“應(yīng)收賬款一應(yīng)收醫(yī)療款一*醫(yī)保-DP結(jié)算一審核扣款”科目，貸記“應(yīng)收賬款-應(yīng)收醫(yī)療款-*醫(yī)保一DIP結(jié)算一申報(bào)”科目。
按照醫(yī)保DRG/DIP結(jié)算情況，加強(qiáng)DRG/DIP結(jié)算差額明細(xì)管理，細(xì)化到各責(zé)任科室、醫(yī)療組或主診醫(yī)師及每份病例，便于發(fā)現(xiàn)問題總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高精益管理能力。
8、DRG/DIP成本核算管理實(shí)操指南
成本是DRG/DIP運(yùn)營管理之“本”，目前大部分只核算到了收費(fèi)的藥品和收費(fèi)的耗材成本，核算到了醫(yī)保結(jié)算的結(jié)余，真正的病種成本核算的不多，這也就導(dǎo)致了不能正確評價(jià)病種的對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)。所以，醫(yī)院需要按照成本核算政策要求，開展全成本核算管理，為評價(jià)科室及病種提供參考依據(jù)，為醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)提供決策參考。
譽(yù)方醫(yī)管較早對DRG/DIP成本按照制造成本法，開展“藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療全成本”核算，通過對DRG/DIP收入的確認(rèn)，對每個(gè)DRG/DIP開展收入結(jié)構(gòu)分析，尋求DRG/DIP收入結(jié)構(gòu)調(diào)整和成本降低的最佳途徑。
9、DRG/DIP盈虧核算分析管理實(shí)操指南
DRG/DIP盈虧在醫(yī)院內(nèi)部各有各的算法，主要基于各部門的數(shù)據(jù)獲取度與管理角度不同，醫(yī)務(wù)部門有醫(yī)務(wù)部門DRG/DIP盈虧的算法、醫(yī)保部門有DRG/DIP醫(yī)保盈虧算法、運(yùn)營績效部門有DRG/DIP盈虧算法、財(cái)務(wù)部門有DRG/DIP盈虧算法。
醫(yī)務(wù)部門DRG/DIP盈虧核算公式=（DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算+患者自付）-DRG/DIP藥品耗材費(fèi)用，也就是常說的“含金量”，或成為邊際結(jié)余，算清這個(gè)賬對于醫(yī)務(wù)部門來說，對于推動(dòng)臨床路徑及收入結(jié)構(gòu)和病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)具有重要的意義。
醫(yī)保部門DRG/DIP盈虧核算公式=DRG/DIP醫(yī)保支付-DRG/DIP實(shí)際記賬醫(yī)療費(fèi)用 ，也成為醫(yī)保結(jié)余/超額或醫(yī)?；鹗褂寐?也可以成為醫(yī)保基金補(bǔ)償率等，作為醫(yī)保部門來說，通過核算醫(yī)保盈虧，可以提高醫(yī)療基金使用效率，促使科室控費(fèi)降本，推動(dòng)走優(yōu)質(zhì)低耗高效價(jià)值醫(yī)療之路。
運(yùn)營績效部門DRG/DIP盈虧核算=（DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算+患者自付）-DRG/DIP直接成本（或可控成本/醫(yī)療業(yè)務(wù)成本），通過對盈虧絕對值或盈虧率分析，為精益病種運(yùn)營管理或制定內(nèi)部績效考核方案提供數(shù)據(jù)支持。
財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門DRG/DIP盈虧核算=（DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算+患者自付）±DRG/DIP結(jié)算差額-DRG/DIP全成本，通過對DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算差額分析，與全成本核算比對分析，為評價(jià)病種經(jīng)濟(jì)價(jià)值貢獻(xiàn)，對外報(bào)告及與醫(yī)保溝通談判提供較好的數(shù)據(jù)支撐。
10、DRG/DIP病種結(jié)構(gòu)調(diào)整管理實(shí)操指南
DRG/DIP盈虧只代表經(jīng)濟(jì)價(jià)值一個(gè)方面的因素，還需要從臨床角度評價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力（例如RW/CMI），從社會(huì)效益角度評價(jià)社會(huì)公益貢獻(xiàn)度價(jià)值（例如數(shù)量），從患者維度評價(jià)患者滿意度價(jià)值（例如患者自費(fèi)等）。
醫(yī)療服務(wù)能力是質(zhì)量是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，譽(yù)方醫(yī)管在工作實(shí)踐中，對于DRG/DIP權(quán)重/分值高有可能效益差，但是CMI值高、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、疑難程度高、社會(huì)效益好、屬于代表學(xué)科發(fā)展方向，開展DRG/DIP病種臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值和患者價(jià)值四象限分析，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供決策支持。
11、DRG/DIP績效考核管理實(shí)操指南
DRG/DIP支付方式改革，時(shí)間緊任務(wù)重，面對科室及醫(yī)生的不熟悉和不理解，甚至抱怨和不滿，醫(yī)院要廣泛宣傳發(fā)動(dòng)和培訓(xùn)，促使轉(zhuǎn)變觀念和理念，同時(shí)要發(fā)揮績效指揮棒作用，引導(dǎo)推動(dòng)DRG/DIP下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
績效方案變革，打破與收入提成或醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式，采取譽(yù)方醫(yī)管DRG/DIP分值積分新模式，實(shí)行“績效置換”，控制和降低藥品耗材分值，傾斜激勵(lì)醫(yī)療技術(shù)分值。同時(shí)細(xì)化顆粒度按照戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適宜病種、劣勢病種不同績效系數(shù)精準(zhǔn)激勵(lì)，推動(dòng)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。
DRG/DIP權(quán)重/分值積分=∑[（DRG/DIP醫(yī)療權(quán)重×分值積分+DRG/DIP醫(yī)技權(quán)重/分值×分值積分）+ DRG/DIP數(shù)量×CMI點(diǎn)值積分]×住院KPI得分率×（1-DRG/DIP成本率）
特別提示，譽(yù)方醫(yī)管探索的DRG/DIP分值積分法，DRG/DIP醫(yī)務(wù)權(quán)重和有效收入，不是按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，是綜合參考DRG/DIP醫(yī)院收到可實(shí)際支配的收入確認(rèn)。
12、DRG/DIP信息化建設(shè)實(shí)操指南
DRG/DIP是基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的支付方式改革，醫(yī)院要開展精益運(yùn)營績效管理，單靠手工很難滿足管理需求，信息化建設(shè)是關(guān)鍵，如果選擇軟件產(chǎn)品，各部門都有各部門不同的管理需求，醫(yī)保部門側(cè)重DRG/DIP的規(guī)范性質(zhì)控，醫(yī)務(wù)和病案部門側(cè)重病案首頁質(zhì)控，運(yùn)營績效部門側(cè)重經(jīng)濟(jì)核算管理，財(cái)務(wù)部門側(cè)重成本核算管理，對信息化建設(shè)提出了較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)該如何辦？要防止各部門爭相購買軟件導(dǎo)致“信息壁壘”叢生，互聯(lián)不互通。
道恒醫(yī)管DRG/DIP精益運(yùn)營績效管理平臺(tái)的優(yōu)勢就體現(xiàn)出來，平臺(tái)功能涵蓋全面預(yù)算管理、DRG/DIP醫(yī)保智能審核、DRG/DIP質(zhì)控管理、DRG/DIP權(quán)重/分值結(jié)構(gòu)分析、DRG/DIP收入管理、DRG/DIP成本核算、DRG/DIP盈虧科室分析、DRG/DIP病種盈虧分析、DRG/DIP病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、DRG/DIP績效權(quán)重/分值分析、DRG/DIP績效考核管理、DRG/DIP病種倍率分析等模塊。通過全院在院、出院、平均住院日關(guān)鍵指標(biāo)為領(lǐng)導(dǎo)提供決策支持，真正意義實(shí)現(xiàn)算為管用，業(yè)財(cái)?shù)母叨热诤稀?
