數(shù)據(jù)是現(xiàn)代 醫(yī)院管理的基石，無論是醫(yī)保支付，還是醫(yī)院的內(nèi)部管理，都離不開數(shù)據(jù)，因此數(shù)據(jù)治理工作顯得尤為重要。 優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)不但可以保證每個(gè)上傳病例的準(zhǔn)確性，還能夠?yàn)檎_的決策提供證據(jù)支撐，減少和避免因?yàn)殄e(cuò)誤決策導(dǎo)致的損失。雖然目前的智慧化醫(yī)院管理的要求強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，解決數(shù)據(jù)孤島問題，但從筆者對目前醫(yī)院的數(shù)據(jù)治理工作的了解，更認(rèn)為醫(yī)院更需要關(guān)注數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、合理性和可用性 。

比如醫(yī)院花了幾百萬，上了個(gè)數(shù)據(jù)集成平臺，表面上解決了數(shù)據(jù)集成問題，但數(shù)據(jù)在傳輸過程中的缺失和重復(fù)等問題仍然十分嚴(yán)重。數(shù)據(jù)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基石，無論是醫(yī)保支付，還是醫(yī)院的內(nèi)部管理，都離不開數(shù)據(jù)，因此數(shù)據(jù)治理工作顯得尤為重要。優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)不但可以保證每個(gè)上傳病例的準(zhǔn)確性，還能夠?yàn)檎_的決策提供證據(jù)支撐，減少和避免因?yàn)殄e(cuò)誤決策導(dǎo)致的損失。雖然目前的智慧化醫(yī)院管理的要求強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，解決數(shù)據(jù)孤島問題，但從筆者對目前醫(yī)院的數(shù)據(jù)治理工作的了解，更認(rèn)為醫(yī)院更需要關(guān)注數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、合理性和可用性。比如醫(yī)院花了幾百萬，上了個(gè)數(shù)據(jù)集成平臺，表面上解決了數(shù)據(jù)集成問題，但數(shù)據(jù)在傳輸過程中的缺失和重復(fù)等問題仍然十分嚴(yán)重。 此外，數(shù)據(jù)的可用性指的是數(shù)據(jù)被標(biāo)化的工作。沒有標(biāo)準(zhǔn)過的數(shù)據(jù)是不能被直接應(yīng)用。比如“肚子痛”在臨床上沒有意義，需要標(biāo)化為“腹痛”，甚至是“上腹痛”等標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)術(shù)語的表達(dá)方式。由于臨床的復(fù)雜性，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化一直是困擾病案中病例記錄數(shù)據(jù)的廣泛應(yīng)用。自然語義識別（NLP）是一款能夠?qū)︶t(yī)生書寫病例完成標(biāo)化的大數(shù)據(jù)技術(shù)，但由于中文醫(yī)學(xué)名詞的多變化性，每個(gè)廠家的NLP的標(biāo)準(zhǔn)能力差異很大，良莠不齊，醫(yī)院在選擇NLP廠家的時(shí)候需要特別評估其語義轉(zhuǎn)化的準(zhǔn)確度的能力，防止被坑。

02 重視數(shù)據(jù)分析

國內(nèi)醫(yī)院職能部門非常需要提升的是數(shù)據(jù)分析能力，數(shù)據(jù)分析師已經(jīng)是歐美發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院管理中必備的職位，而國內(nèi)醫(yī)院似乎還沒有真正認(rèn)識到數(shù)據(jù)分析的重要性，甚至在醫(yī)院的就業(yè)崗位中還找不到分析師這個(gè)職位。全量的數(shù)據(jù)自帶上帝視角的特性，可以幫助醫(yī)院管理者快速發(fā)現(xiàn)瓶頸問題，并提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)證據(jù)，從源頭上解決問題出現(xiàn)的根源，從而避免再次的問題出現(xiàn)和導(dǎo)致的損失。

一名優(yōu)秀的分析師不但具備數(shù)據(jù)分析能力，更具備專業(yè)深度，為正確的決策提供支撐，充分體現(xiàn)“管理出效益”的精髓，從某些方面來說，一個(gè)分析師所產(chǎn)生的“無形價(jià)值”遠(yuǎn)勝過一名臨床醫(yī)生產(chǎn)生的“有形收益”。

03 調(diào)整醫(yī)療體系和架構(gòu)

1.醫(yī)院架構(gòu)的調(diào)整

醫(yī)院70%以上的成本主要消耗在住院病人，隨著新醫(yī)改政策的落地，住院天數(shù)將會大大下降，效率得到巨大提升，同時(shí)在“超支自付”的壓力下，由于住院病人的不確定性，醫(yī)院也不會輕易擴(kuò)大住院部的規(guī)模，住院床位數(shù)也隨之會收縮。病人治療向門診轉(zhuǎn)移，不但可以降低成本，也可以增加收益。逐步形成“大門診、小住院”的醫(yī)院結(jié)構(gòu)。

2.病種架構(gòu)的調(diào)整

由于支付按同一病種的同價(jià)支付額度，因此圍繞病種的提升難度、控制成本和調(diào)整病種結(jié)構(gòu)將成為在醫(yī)院、科室、醫(yī)生組三級管理的再下一層級（見圖10）。病種的管理應(yīng)該圍繞提升病種的CMI點(diǎn)值，控制成本，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)等目標(biāo)。

04 提升醫(yī)院內(nèi)部的管理能力

1.重視醫(yī)?；鸬暮弦?guī)性使用

對醫(yī)?；鸬暮弦?guī)性使用是醫(yī)院必須執(zhí)行的最基本要求，不但可以避免醫(yī)保局的例行和飛行檢查，而且也是讓醫(yī)護(hù)技人員必須具備良好的職業(yè)習(xí)慣。合規(guī)是基于規(guī)則，首先需要重視的是診斷的合規(guī)依據(jù)，診斷證明書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者或其家屬出具的具有一定法律效力的重要醫(yī)療文件，將診斷證明與電子病歷集成為電子診斷證明，對提升醫(yī)院管理水平具有重要意義。結(jié)合電子簽名、電子病歷，避免偽造診斷證明書出現(xiàn)騙保的情況。

其次是使用藥品、耗材、操作、檢查檢驗(yàn)等符合醫(yī)?；鸬囊蟮囊?guī)則，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)全流程的管理。醫(yī)保規(guī)則包括醫(yī)生下醫(yī)囑、護(hù)士收取耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)提醒藥品、操作、檢查、檢驗(yàn)、耗材等項(xiàng)目醫(yī)保規(guī)定，保證用藥的合理性，避免違規(guī)。同時(shí)為規(guī)范高值耗材管理，規(guī)避出現(xiàn)錯(cuò)收、漏收、串收、套收情況， HIS收費(fèi)與耗材庫扣庫存一步完成，同時(shí)在收費(fèi)時(shí)自動判斷醫(yī)保規(guī)則。結(jié)合耗材出庫記錄與HIS銷售記錄，建立監(jiān)控模塊，實(shí)現(xiàn)對耗材全流程可跟蹤、可統(tǒng)計(jì)、可監(jiān)督。

2.重視醫(yī)療資源的合理性使用

醫(yī)保基金的全流程合規(guī)型管理，只是從規(guī)則上監(jiān)控了臨床醫(yī)療行為，但還沒有從根本上解決資源浪費(fèi)問題。比如臨床醫(yī)生在同一病人的治療中使用的藥品、診療項(xiàng)目都合理，沒有任何的違規(guī)行為，但在低風(fēng)險(xiǎn)的病例中反復(fù)用藥，過多消耗了資源。如果采用DRG/DIP病種/組的平均值的評價(jià)指標(biāo)，那些低于平均值的病例是沒有問題，但的確存在過渡行為。反之，在高風(fēng)險(xiǎn)病例中，高于病種/組的平均值也不一定都是問題病例，平均值的評價(jià)方法將損害醫(yī)生對收治高風(fēng)險(xiǎn)病例的積極性。

為此，筆者推薦一款歐美醫(yī)院管理中目前常用的醫(yī)療資源消耗的評價(jià)方法，也即基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)遷移學(xué)習(xí)技術(shù)進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)建模預(yù)測，是一種運(yùn)用大數(shù)據(jù)前沿機(jī)器深度學(xué)習(xí)技術(shù)對住院病人的資源消耗進(jìn)行建模，通過模型做出相對準(zhǔn)確預(yù)測和結(jié)果比對，同時(shí)解決單家醫(yī)院的數(shù)據(jù)局限性問題。評價(jià)指標(biāo)則采用O/E值評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理，O/E值由兩部分組成，O值和E值，O是英語單詞observed首字母，O值=實(shí)際值求和，E是英語單詞expected首字母，E值=預(yù)測值求和。

O/E值>1，表示實(shí)際超出預(yù)期，需要加強(qiáng)管控；O/E值<=1，表示實(shí)際在預(yù)期內(nèi)，管理優(yōu)良。

疾病風(fēng)險(xiǎn)建模和調(diào)整方法，建立起圍繞每個(gè)病例在死亡率、住院天數(shù)、總費(fèi)用、藥品、耗材、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用等不同維度的質(zhì)量評價(jià)，實(shí)現(xiàn)“可追因、可溯源、可實(shí)錘”的管理機(jī)制，為疾病管理中的資源消耗提供符合臨床“千人千面”的質(zhì)控體系。

3.重視臨床的標(biāo)準(zhǔn)化治療

提高臨床路徑管理的管理能力。臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指針對某個(gè)病種，以循征醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制訂的有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程【2】。國家已下發(fā)1212個(gè)臨床路徑病種診療標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋30余個(gè)專業(yè)，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全、提高醫(yī)療服務(wù)效率有重要作用【3】。臨床路徑的實(shí)施一般由醫(yī)務(wù)處牽頭，組織各學(xué)科、藥學(xué)部專家將臨床路徑融入醫(yī)囑系統(tǒng)，醫(yī)生開立診斷后，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則自動匹配相應(yīng)臨床路徑，不入臨床路徑需填寫原因。進(jìn)入臨床路徑患者，醫(yī)生需選擇路徑內(nèi)置不同套餐，嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)和規(guī)定的處置流程進(jìn)行診療，當(dāng)有特殊情況需要出臨床路徑，需填寫原因。路徑入組率要求≥50%，入組完成率≥80%，完成情況與醫(yī)務(wù)管理平臺對接，進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)控和分析。

此外醫(yī)院還需要提升單病種和專科專治的管理能力，研究表明單病種的規(guī)范管理可以減少醫(yī)療資源消耗中的浪費(fèi)，目前國家衛(wèi)健委頒布了51個(gè)單病種的治療規(guī)范，同時(shí)強(qiáng)調(diào)有效控制單病種的資源消耗。此外，提升專科專治率也能夠幫助醫(yī)院控制低效率的治療，提升收益能力。

4.重視費(fèi)用的結(jié)構(gòu)調(diào)整

醫(yī)保改革的目的是擠出醫(yī)療資源浪費(fèi)的“水分”，從某個(gè)病例來分析，藥品、耗材和住院天數(shù)相關(guān)的床日成本占據(jù)成本的大頭部分（見圖11），因此，無論是臨床路徑，還是單病種管理等，都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療行為的規(guī)范化管理，控制不合理的資源使用，達(dá)到騰籠換鳥的目的，提高均次費(fèi)用的邊際收益。

5.重視業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營管理

運(yùn)營管理的基礎(chǔ)是成本管理 ，成本與資源的利用能力密切相關(guān)，因此醫(yī)院需要圍繞疾病管理過程中的各種資源消耗，協(xié)調(diào)職能部門的聯(lián)動，控制成本，提高效率和效能，增加收益。業(yè)財(cái)融合對于醫(yī)療管理來說是具有非常大的挑戰(zhàn)，因此需要強(qiáng)調(diào)成本分?jǐn)偡吓R床特性，還要合理，解決“千人千面”才能獲得臨床的認(rèn)可，才能推進(jìn)改進(jìn)（見圖12）。

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圖12：業(yè)財(cái)融合的醫(yī)院運(yùn)營管理體系

此外，筆者還推薦一款個(gè)案病例的全成本分?jǐn)偡椒?，為業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營管理體系提供支撐，其具有如下優(yōu)勢：

四層三級之后有別于國家版，而是以病人為中心的醫(yī)技項(xiàng)目、臨床科室床日成本的分?jǐn)偡绞剑?/p>

以病人為中心的臨床邏輯的成本分?jǐn)?，匯集病人在不同時(shí)間段、不同科室的轉(zhuǎn)科成本，利于臨床醫(yī)生的理解和認(rèn)同；

考慮病人風(fēng)險(xiǎn)難度、技術(shù)難度、時(shí)長等多因素影響，臨床接受度高；

設(shè)立標(biāo)桿、標(biāo)準(zhǔn)成本、沉沒成本等對標(biāo)，利于為DRG/DIP支付下的醫(yī)療行為、床日成本、資源管理提供證據(jù)支撐。

個(gè)案病例的臨床邏輯的成本分?jǐn)偡绞?，與ABC作業(yè)法類似，但又更有特色，具有創(chuàng)新性的業(yè)財(cái)融合思路。

6.重視績效考核管理

績效是醫(yī)院管理的指揮棒，也是指標(biāo)落地的強(qiáng)驅(qū)動力。但凡事都有正反兩面，不合理的考核指標(biāo)常常導(dǎo)致負(fù)面的影響作用，比如縮短平均住院天數(shù)，醫(yī)生可以通過收治輕癥病人來規(guī)避考核，導(dǎo)致醫(yī)院的CMI點(diǎn)值越來越低；另一方面，沒有搞清楚考核指標(biāo)之間的沖突關(guān)系，比如為了增加CMI點(diǎn)值，醫(yī)生需要收治更重癥的病人，但費(fèi)用也會隨之增加，簡單地要求費(fèi)用必須下降，醫(yī)生就會想方設(shè)法地通過藥品和耗材的自費(fèi)方式，將費(fèi)用轉(zhuǎn)移出去，從而導(dǎo)致醫(yī)保局的例行和飛行檢查的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，績效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)是需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)對所有指標(biāo)的底層邏輯的深入分析，需要設(shè)定能夠完成指標(biāo)的某些合理性條件等等。與此同時(shí)，績效考核不是目的，解決問題才是目的。因此考核指標(biāo)應(yīng)該具有“可追因、可溯源、可實(shí)錘”的特征，從每個(gè)瓶頸問題追蹤到每個(gè)病例，一直到分析出這些問題出現(xiàn)的根源，并給出完整的解決方案，才能真正防止再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

05 醫(yī)院內(nèi)部管理的總結(jié)

醫(yī)保支付改革對醫(yī)院管理的沖擊是全方位的，核心的要點(diǎn)是管理層級下沉到病種管理，打破了醫(yī)院傳統(tǒng)的職能科室之間的壁壘，由于管理層級下沉到病種，相應(yīng)的職能部門的聯(lián)動就顯得十分重要，運(yùn)營部門呼之欲出，圍繞病種管理，協(xié)調(diào)醫(yī)保部門提升醫(yī)保收入，財(cái)務(wù)部門控制成本，醫(yī)務(wù)/質(zhì)控部門調(diào)整病種結(jié)構(gòu)和提升?？茖Ｖ蔚哪芰Φ龋ㄒ妶D13）。

06 提升藥耗采購的性價(jià)比

藥品和耗材占據(jù)醫(yī)療資源的大部分，內(nèi)科型醫(yī)院的藥品占比更高，DRG/DIP支付改革下，藥品和耗材從以前的收益變成為成本，因此，除了規(guī)范醫(yī)療行為之外，優(yōu)化采購價(jià)格也可以降低成本。國家實(shí)施的集采的確降低了藥耗的價(jià)格，擠出了中間渠道環(huán)節(jié)的“水分”和浪費(fèi)，但對于臨床一線來說，還有一個(gè)性價(jià)比的選擇問題，我們來分析兩個(gè)常見，可能之前醫(yī)院管理者沒有注意到的問題。

1.藥品的性價(jià)比

藥品和耗材的集采政策的確大幅下降了采購價(jià)格，但天下沒有免費(fèi)午餐，價(jià)廉物美是人們的美好愿望，現(xiàn)實(shí)中價(jià)格便宜可能導(dǎo)致的缺斤短兩的行為非常普遍，因此聰明的醫(yī)院會去選擇價(jià)格低，但質(zhì)量優(yōu)的，性價(jià)比高的廠家的藥品和耗材。哪怎么選擇呢？最好的方法就是比較不同供貨商的藥品是否讓相同診斷、手術(shù)和合并癥風(fēng)險(xiǎn)的病人的住院天數(shù)，因?yàn)椴∪俗≡簳r(shí)間越長，意味著醫(yī)院得分派出更多的人力去診治和護(hù)理，而在DRG/DIP支付下，每個(gè)病例是一個(gè)固定的支付額度，病人無效的住院天數(shù)導(dǎo)致床位使用率下降的收益下降，和同時(shí)需要照顧的人力成本，兩個(gè)部分則均需要由醫(yī)院來承擔(dān)，從全院層級上來說，每個(gè)藥品密切相關(guān)的背后，每年可能都是一大筆損失。

因此，醫(yī)院需要算清楚這筆賬，這是一筆完全可以節(jié)省的巨大開銷。筆者基于國外醫(yī)院管理的經(jīng)驗(yàn)，推薦基于病例的個(gè)案全成本分?jǐn)偡椒?，該方法可以幫助醫(yī)院算清楚這筆開銷，用數(shù)據(jù)說話，建立以損益控制為目標(biāo)導(dǎo)向的藥耗的采購和臨床使用指南的管理體系。

2.SPD智能儲存柜

SPD的概念出現(xiàn)在2009年由日本引進(jìn)，是工業(yè)界提倡物流管理的產(chǎn)物。當(dāng)時(shí)給業(yè)內(nèi)的印象是居然藥品還可以打包？居然還有“定數(shù)”這么個(gè)東西？然后醫(yī)院內(nèi)居然可以做條碼化？等等。然后在“SPD”這個(gè)名義的包裹下，大量的精益工廠管理手段（包括TPS的部分理念）進(jìn)入了國內(nèi)市場，開始了第一輪“SPD”項(xiàng)目的建設(shè)熱潮。之后經(jīng)過十幾年的發(fā)展，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算的加入讓SPD實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用高值耗材的精細(xì)化管理。“獨(dú)立第三方SPD”這個(gè)概念出現(xiàn)了：通過精益化的管理手段介入醫(yī)院的醫(yī)用物資管理過程，同時(shí)聯(lián)通上下游的供應(yīng)方和使用方，產(chǎn)生供應(yīng)鏈協(xié)同效應(yīng)，保障安全，降低成本，提高效率，俗稱“安全降本增效”。

在這個(gè)可以形成耗材物流、信息流、資金流閉環(huán)的精細(xì)化模式中，高值耗材被供應(yīng)商送至SPD中心庫房后，會對每一個(gè)耗材賦予唯一的RFID標(biāo)簽，關(guān)聯(lián)品名規(guī)格等相關(guān)信息，然后被推送到科室存儲到智能柜中。智能柜配置多種傳感器，可以識別柜內(nèi)高值耗材信息，以及存取人員信息。SPD系統(tǒng)會根據(jù)柜內(nèi)耗材的數(shù)量及有效期，自動調(diào)整配送策略，讓科室內(nèi)的耗材總是維持在一個(gè)合理的數(shù)量。

表面上來看，SPD為醫(yī)院節(jié)省了物品運(yùn)輸和儲存過程中的消耗成本，同時(shí)也能夠?qū)崿F(xiàn)零庫存的目標(biāo)，對于醫(yī)院來說絕對是一筆好生意。但筆者只想提出一個(gè)實(shí)質(zhì)的問題：整個(gè)過程中的成本難道就憑空消失了嗎？SPD柜子的市場競爭已經(jīng)達(dá)到白熱化階段，難道SPD廠商個(gè)個(gè)都是“雷鋒同志”，為醫(yī)院提供免費(fèi)的午餐？事實(shí)上，SPD的廠家每年從不同供貨商收割了不少的“服務(wù)費(fèi)”，其代價(jià)則由哪家的“服務(wù)費(fèi)”的高低決定放置的物品，供貨商則將這些“服務(wù)費(fèi)”成本夾在物品價(jià)格中間，繞了一圈后，又回到了醫(yī)院。所以，從買賣關(guān)系上來看，就是典型的“羊毛出在豬身上，狗買單”的翻版，醫(yī)院應(yīng)該清楚認(rèn)識到自己就是最后的買單方！

當(dāng)然SPD的概念和應(yīng)用都是值得肯定的，充分利用現(xiàn)代的信息技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等優(yōu)化了供應(yīng)鏈，加上目前的全國范圍內(nèi)的物流能力，初步實(shí)現(xiàn)了供應(yīng)鏈的零庫存，利用高科技手段，成功地降低了供應(yīng)鏈成本，值得每家醫(yī)院去采納。但醫(yī)院應(yīng)該知道天下沒有免費(fèi)的午餐，筆者建議在選擇SPD廠商的時(shí)候，盡可能選擇具有規(guī)模效應(yīng)和自營物流的廠商，才能降低買單的成本。同時(shí)一定還要定期做物品的價(jià)格審核，保證是市場的低價(jià)位。否則被人賣了，還幫人數(shù)錢，那就是醫(yī)院自身的問題了。