要領(lǐng)一 做好DIP與“國(guó)考”互動(dòng)的戰(zhàn)略部署
我們?cè)絹?lái)越多的醫(yī)院在實(shí)踐中逐步感受到：DIP支付的核心要素與“國(guó)考”（國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核）的指標(biāo)要求是“同宗同源”的。抓準(zhǔn)了DIP的本質(zhì)、做好DIP運(yùn)行管理，同樣有助于在“國(guó)考”中取得好成績(jī)。因此，醫(yī)院黨委及領(lǐng)導(dǎo)層要做好DIP與“國(guó)考”互動(dòng)的戰(zhàn)略部署。
DIP的本質(zhì)，是精確依據(jù)醫(yī)院收治的病種及運(yùn)用的診療技術(shù)支付醫(yī)保基金。這種支付方式既可反映醫(yī)院各學(xué)科的能力與水平，也能反映醫(yī)院合理把握醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)、合理管控診療成本的能力與水平。這與“國(guó)考”在持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率三個(gè)維度所要求的指標(biāo)是基本契合的。
此外，在全民醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展及醫(yī)保支付方式改革不斷深化的態(tài)勢(shì)下，醫(yī)院在給患者提供合理診療服務(wù)并獲得合理醫(yī)保支付的同時(shí)，也能贏得患者與醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度的提升。
要領(lǐng)二 抓住3個(gè)“牛鼻子”獲得合理醫(yī)保支付
對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，實(shí)施DIP付費(fèi)后，要在管理上緊緊抓住3個(gè)“牛鼻子”。
第一個(gè)“牛鼻子”是病種組合。DIP病種組合反映醫(yī)院收治患者的病種構(gòu)成和病種覆蓋程度，與病種分值相對(duì)應(yīng)。醫(yī)生的本領(lǐng)與科室的學(xué)科能力是影響醫(yī)院收治病種組合的核心，而病案首頁(yè)的質(zhì)量則是影響醫(yī)院病種組合的關(guān)鍵。抓住這個(gè)“牛鼻子”的關(guān)鍵措施是各學(xué)科收治符合醫(yī)院功能定位的患者，并做好合理診療。
具體措施主要有以下幾條：一是提升病案首頁(yè)管理水平，杜絕病案首頁(yè)信息不完整、出院診斷錯(cuò)漏率較高、疾病編碼水平低等問(wèn)題。二是填好《醫(yī)?；窘Y(jié)算清單》。
臨床人員要準(zhǔn)確選擇主要診斷，完整填寫并發(fā)癥和合并癥，準(zhǔn)確全面地填好手術(shù)操作名稱；編碼人員要正確理解臨床診療信息，準(zhǔn)確地對(duì)診斷、手術(shù)/操作進(jìn)行編碼；病案人員要主動(dòng)與臨床、醫(yī)保溝通；財(cái)務(wù)人員要準(zhǔn)確做好費(fèi)用分類，確保數(shù)據(jù)精確無(wú)誤；信息人員要確保信息系統(tǒng)接口正確，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確完整。
第二個(gè)“牛鼻子”是病種分值。病種分值以《病種分值庫(kù)/表》為核心，反映診療行為與診療難度。
對(duì)病種分值，醫(yī)院既要充分重視，又不能唯分值論。做到“不唯分值”，在醫(yī)院層面，要專注于收治與自身功能定位相符的患者；在診療層面，不能因病種分值影響診療決策，做到合理診療。充分重視分值，就要求醫(yī)院緊抓精益管理，在DIP規(guī)則下通過(guò)強(qiáng)化、細(xì)化管理行為，獲得合理的醫(yī)保支付。
同時(shí)，要把握好病種分值與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系。病種分值決定著醫(yī)保支付的費(fèi)用，而診療行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用則直接影響醫(yī)保支付效果。因此，處理好病種分值與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系是取得良好醫(yī)保支付效果的關(guān)鍵。
第三個(gè)“牛鼻子”是醫(yī)保付費(fèi)。醫(yī)保付費(fèi)是讓醫(yī)院獲得應(yīng)有的醫(yī)保補(bǔ)償，其關(guān)鍵是《醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單》的質(zhì)量。
抓牢這個(gè)“牛鼻子”，醫(yī)院要做到不“沖分值”，確保點(diǎn)值不“貶值”；加強(qiáng)DIP運(yùn)行管理，將費(fèi)用保持在合理區(qū)間；強(qiáng)化質(zhì)量管理，減少醫(yī)保拒付的發(fā)生。
要領(lǐng)三 合理管控成本 不片面追求業(yè)務(wù)量
DIP給醫(yī)院帶來(lái)的最直接、最主要的影響是：既往醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)做得多，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入就多；而在DIP規(guī)則下，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)多并不一定意味著收入多。特別在藥品、醫(yī)用耗材“零加成”下，藥品、耗材成為醫(yī)院的支出和成本。醫(yī)院需要通過(guò)強(qiáng)化合理診療、合理用藥、合理使用高值耗材，來(lái)管控診療成本，以獲得預(yù)期的醫(yī)保支付效果。
醫(yī)院片面追求業(yè)務(wù)收入增加，將會(huì)讓自身陷于被動(dòng)。在DIP規(guī)則下，“逐利”動(dòng)機(jī)下的“多收費(fèi)”“套餐收費(fèi)”“過(guò)度診療”等不僅無(wú)法獲得效益，還會(huì)給績(jī)效考核和醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來(lái)負(fù)面影響。
要領(lǐng)四 職能部門各司其職，強(qiáng)化協(xié)同
DIP的健康有序運(yùn)行離不開(kāi)多部門協(xié)同。醫(yī)院各職能部門既要各司其職，又要圍繞DIP運(yùn)行和“國(guó)考”進(jìn)行密切協(xié)同。
如，醫(yī)保管理部門需要掌握最新改革動(dòng)態(tài)、解讀醫(yī)保政策，結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各家醫(yī)院的實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)度DIP運(yùn)行；提出各項(xiàng)DIP運(yùn)行要求，結(jié)合政策和醫(yī)院實(shí)際，不斷完善管理制度流程。醫(yī)院醫(yī)保管理部門還要與醫(yī)保局、醫(yī)保中心保持及時(shí)有效的溝通，積極參與DIP政策實(shí)施的調(diào)研和協(xié)商，為DIP分值庫(kù)的確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整提供臨床依據(jù)。
此外，病案管理部門要把控病案首頁(yè)的編碼質(zhì)量，及時(shí)與臨床科室、醫(yī)保部門溝通；信息部門需要依據(jù)醫(yī)保政策，開(kāi)發(fā)院內(nèi)的醫(yī)保管理系統(tǒng)，不斷完善DIP付費(fèi)結(jié)算和監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集智能化等；物價(jià)和財(cái)務(wù)部門要重點(diǎn)做好物價(jià)、收費(fèi)與結(jié)算等工作；醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、設(shè)備管理等部門需要切實(shí)做好合理診療的管理與醫(yī)療質(zhì)控，嚴(yán)格監(jiān)管藥物與醫(yī)用耗材的消耗。
2020年，廣州醫(yī)保按照DIP規(guī)則清算時(shí)，361家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用金額共6.33億元。這從一個(gè)側(cè)面看到，只要醫(yī)院管理跟得上醫(yī)保支付方式改革的要求，在DIP規(guī)則下，醫(yī)院完全可以獲得合理的醫(yī)保支付，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保收支的結(jié)余。
