前言

國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）公布，吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號(hào)角，通過(guò)三年時(shí)間實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；稹彼膫€(gè)方面全面覆蓋。DRG/DIP 支付方式改革劍指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，倒逼醫(yī)院練好“成本管控”的“五大內(nèi)功”，推動(dòng)醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

一大內(nèi)功 DRG/DIP收入確認(rèn)

DRG/DIP收入確認(rèn)與傳統(tǒng)“按照項(xiàng)目付費(fèi)”不同，是基于預(yù)先確認(rèn)規(guī)則“預(yù)付費(fèi)”方式，不是按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)，這樣就會(huì)造成醫(yī)院醫(yī)療收入與醫(yī)保支付結(jié)算收入之間的差額，所以，醫(yī)院首先要知道DRG/DIP收入確認(rèn)的規(guī)則，明白診療病種的醫(yī)保支付水平，縮小兩者之間的結(jié)算差額，才能更加精準(zhǔn)的進(jìn)行事前的成本管控。

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通過(guò)DRG/DIP預(yù)收入確認(rèn)，核算病組醫(yī)療收入與醫(yī)保結(jié)算收入的結(jié)算差額，尋找控費(fèi)的措施的辦法，降低醫(yī)院醫(yī)療收入超過(guò)醫(yī)保結(jié)算預(yù)收入的差額。成本管控措施包括，收入結(jié)構(gòu)分析，對(duì)藥占比、材占比循證對(duì)比分析，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。

二大內(nèi)功 DRG/DIP成本核算

按照病種采取“藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療全成本”多步驟核算病種成本，然后按照DRG/DIP病組歸集核算。

藥耗成本核算：主要充分考慮病種不僅包括可收費(fèi)的藥品和耗材，還應(yīng)包括不收費(fèi)的本科耗材，醫(yī)技檢查耗材，手術(shù)治療等不收費(fèi)耗材。DRG/DIP支付測(cè)算時(shí)候，是采取的醫(yī)療費(fèi)用法，不是真正意義上的成本法，首先要算出病種真實(shí)的用“料”。

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三大內(nèi)功 DRG/DIP盈虧核算

按照 DRG 和 DIP入組規(guī)則，把病種歸入相應(yīng)組，然后將組內(nèi)病種的實(shí)際藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療全成本累加形成 DRG 和 DIP 成本，核算DRG/DIP“邊際效益貢獻(xiàn)、直接效益貢獻(xiàn)、毛效益貢獻(xiàn)、凈效益貢獻(xiàn)”。

通過(guò)DRG/DIP實(shí)際藥耗成本效益貢獻(xiàn)分析：既可以為醫(yī)院管控藥品耗材提供支持，又可以開(kāi)展 DＲG 及 DIP分析，幫助了解實(shí)際藥耗結(jié)構(gòu)狀況，也可以便于分析相同病種不同醫(yī)師之間藥耗結(jié)構(gòu)差異，為推進(jìn)臨床路徑用。

通過(guò)DRG/DIP病種直接成本效益貢獻(xiàn)分析：既可以為醫(yī)院內(nèi)部精益成本管理提供參數(shù)，可以開(kāi)展 DＲG 及 DIP 分析，幫助了解直接成本狀況，也可以便于分析各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間直接成本差異，為合理確定醫(yī)保支付價(jià)格提供數(shù)據(jù)支持。

通過(guò)DRG/DIP病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本效益貢獻(xiàn)分析：既可以為醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核提供依據(jù)，也可以幫助分析了解病種醫(yī)療業(yè)務(wù)成本結(jié)構(gòu)狀況，還可以幫助進(jìn)行疾病費(fèi)用回歸分析，為合理確定醫(yī)保支付價(jià)格提供重要參考。

通過(guò)DRG/DIP病種全成本效益貢獻(xiàn)分析：既可以為醫(yī)院加強(qiáng)成本管控提供參考，還可以用于各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)分析，推進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化成本管控，提質(zhì)降本增效，提高運(yùn)營(yíng)管理水平。

四大內(nèi)功 DRG/DIP績(jī)效評(píng)價(jià)

DRG/DIP不僅要關(guān)注成本核算與控制，更應(yīng)該關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力提升，需要對(duì)DRG/DIP病種疑難風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，為學(xué)科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供決策參考依據(jù)。

五大內(nèi)功 DRG/DIP信息化支撐

隨著《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的出臺(tái)，以及《事業(yè)單位成本核算具體指引—公立醫(yī)院 ( 征求意見(jiàn)稿) 》公布，為病種成本核算提供了基礎(chǔ)參考規(guī)范。

由于病種成本核算方法多樣化，如何核算出病種科學(xué)合理成本，通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)，探索采用“綜合指數(shù)法”病種成本核算方法，核算所有患者、病種、病組成本及結(jié)構(gòu)組成和效益貢獻(xiàn)情況，結(jié)合DＲG／DIP 支付政策要求，對(duì)數(shù)據(jù)核對(duì)和清洗，按照病種成本核算規(guī)范要求，細(xì)化科室成本核算顆粒度到病種成本核算，為醫(yī)保DRG與 DIP 醫(yī)保支付提供數(shù)據(jù)信息，為加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化成本控制提供數(shù)據(jù)支持。

綜上，在DRG/DIP支付改革背景下，醫(yī)院只有練好以上五大內(nèi)功，才能降本增效，才能高質(zhì)量發(fā)展。