公立醫(yī)院績效考核是衡量醫(yī)院運(yùn)營狀況、評價醫(yī)院綜合發(fā)展水平、推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有效途徑。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》（財預(yù)〔2018〕167號）提出，將全面實(shí)施預(yù)算績效管理作為關(guān)鍵點(diǎn)和突破口，建立事前、事中、事后績效管理閉環(huán)系統(tǒng)。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）提出，公立醫(yī)院要強(qiáng)化績效考核，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)水平和運(yùn)行效率。如何貫徹醫(yī)院主管部門指導(dǎo)性文件精神，將財政預(yù)算的要求融入績效考核，是公立醫(yī)院面臨的新課題。自2011年7月起，北京市醫(yī)院管理中心（以下簡稱“中心”）逐漸開始探索將預(yù)算管理思想融入公立醫(yī)院績效考核。本研究基于AGIL模型分析中心推進(jìn)績效考核與全面預(yù)算績效管理結(jié)合的路徑，以期為我國公立醫(yī)院推動全面預(yù)算績效管理提供借鑒。

理論框架

AGIL模型常被用于分析社會系統(tǒng)，它包含4個功能：適應(yīng)(Adaption）、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)(Goal Attainment)、整合(Integration)和潛在模式維持(Latency Pattern Maintenance)。當(dāng)這些功能正常運(yùn)作時，系統(tǒng)才能夠發(fā)揮其應(yīng)有的效用。本研究將中心績效考核工作視為行進(jìn)中的系統(tǒng)，基于AGIL理論建立公立醫(yī)院考核模型，如圖所示。

管理實(shí)踐

自2012年至2019年，中心在對北京市22家公立醫(yī)院考核的過程中積極探索，將預(yù)算管理思想和內(nèi)容融入到績效考核工作中。

（1）適應(yīng)?！蛾P(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）明確了三級公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價供給4個維度；“十四五”規(guī)劃綱要指出，要加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，提高醫(yī)療資源配置效率?！蛾P(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）指出，推進(jìn)預(yù)算與績效管理一體化。中心適應(yīng)政策環(huán)境，依據(jù)不同醫(yī)院實(shí)際，調(diào)整績效指標(biāo)，在績效處主導(dǎo)績效考核工作基礎(chǔ)上，財務(wù)處參與指標(biāo)設(shè)計環(huán)節(jié)，將財政資金執(zhí)行進(jìn)度、使用效益評價、費(fèi)用控制等納入體系。在推進(jìn)預(yù)算管理基礎(chǔ)上，將考核結(jié)果作為醫(yī)院調(diào)整預(yù)算資金投入、實(shí)現(xiàn)資源有效配置的重要依據(jù)。以北京市地壇醫(yī)院2019年主要考核指標(biāo)設(shè)計為例，績效管理二級指標(biāo)中包含運(yùn)營效率、成本管控等，運(yùn)營效率下的三級指標(biāo)包含財政資金使用效率、財政資金支出進(jìn)度等。

（2）目標(biāo)達(dá)成。首先，中心在設(shè)定公立醫(yī)院績效管理目標(biāo)時，充分考慮公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，兼顧中心與公立醫(yī)院的目標(biāo)，開展事前績效評估和預(yù)算分析，對醫(yī)療設(shè)備、實(shí)驗室設(shè)備、總務(wù)后勤設(shè)備等分類組織專家論證，通過成本核算確定預(yù)算資金投入，并將分析結(jié)果作為制定績效考核目標(biāo)的依據(jù)，以確定高質(zhì)量、低成本的績效目標(biāo)，提升績效考核的準(zhǔn)確性。其次，在實(shí)現(xiàn)績效目標(biāo)的過程中，公立醫(yī)院通過預(yù)算管理確定月、季度資金配置狀況及使用額度，安排合理的項目實(shí)施進(jìn)度，為事中績效考核提供依據(jù)。第三，在事后績效評價時，結(jié)合預(yù)算管理思想與醫(yī)院總體戰(zhàn)略，公立醫(yī)院考核評價實(shí)際成本和結(jié)果，對照績效目標(biāo)開展問責(zé)。最后，為了加強(qiáng)目標(biāo)管理的運(yùn)行效率，公立醫(yī)院建立信息公開、抽查考核、外部監(jiān)督、獎懲掛鉤等機(jī)制，實(shí)施過程監(jiān)控，增進(jìn)約束激勵效果?？冃Э己素灤┰趯?shí)現(xiàn)目標(biāo)的全過程中，將全面預(yù)算績效管理融入其中，使績效目標(biāo)設(shè)定、績效監(jiān)控實(shí)施、績效成果考核更加科學(xué)、高效、準(zhǔn)確。

（3）整合。中心協(xié)同多部門主體，整合內(nèi)外部資源推進(jìn)績效考核與全面預(yù)算績效管理的融合，逐步形成了由中心統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)、財政部門組織協(xié)調(diào)、各醫(yī)院主責(zé)落實(shí)、第三方機(jī)構(gòu)協(xié)同參與、社會公眾予以監(jiān)督的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。以市委、市政府為首要推動者，市財政部門負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)，公立醫(yī)院內(nèi)部管理層予以實(shí)施，第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員可參與目標(biāo)制定、預(yù)算編制、績效考核等多個環(huán)節(jié)，審計部門負(fù)責(zé)體制內(nèi)監(jiān)督，社會公眾作為體制外監(jiān)督力量。一方面，中心推動公立醫(yī)院開展部門預(yù)算用于分析績效自評工作，實(shí)現(xiàn)全部門覆蓋的績效考核結(jié)果公開機(jī)制；另一方面，積極配合財政部門、審計部門等，針對公立醫(yī)院績效考核工作開展及時、規(guī)范、有效地抽查與考核，同時，聘請第三方機(jī)構(gòu)參與預(yù)算績效評價。

（4）潛在模式維持。中心在結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略基礎(chǔ)上，采取諸多舉措營造公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理文化氛圍，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者全面預(yù)算績效管理意識。推進(jìn)績效目標(biāo)與績效評價報告“雙公開”模式，實(shí)現(xiàn)績效信息公開透明；落實(shí)預(yù)算分析及績效結(jié)果的應(yīng)用，發(fā)揮激勵作用，將結(jié)果與績效考核獎勵資金、預(yù)算資金安排、加強(qiáng)和改進(jìn)財經(jīng)管理等工作緊密結(jié)合。例如，財政部門將績效考評結(jié)果與預(yù)算、補(bǔ)助和薪酬獎金掛鉤，組織部門將結(jié)果作為選拔任用的參考等；在公立醫(yī)院文化活動中推廣全面預(yù)算績效管理思想，依據(jù)職能、部門要求，對醫(yī)院工作者進(jìn)行不同形式的培訓(xùn)，鼓勵員工參與文化學(xué)習(xí)。

討論

本研究從適應(yīng)、目標(biāo)達(dá)成、整合和潛在模式維持4個視角出發(fā)，總結(jié)中心推進(jìn)全面預(yù)算績效管理結(jié)合績效考核經(jīng)驗的路徑。然而，由于醫(yī)院管理的專業(yè)性與技術(shù)性較強(qiáng)，公立醫(yī)院將全面預(yù)算績效管理結(jié)合績效考核仍面臨著一系列挑戰(zhàn)。

強(qiáng)化績效考核主體協(xié)同。公立醫(yī)院將全面預(yù)算績效管理融入績效考核涉及多個上級主管部門的協(xié)調(diào)配合。目前，在醫(yī)院管理中心內(nèi)部，公立醫(yī)院績效考核由組織和人力資源處主要負(fù)責(zé)，全面預(yù)算績效管理由財務(wù)處主導(dǎo)推進(jìn)，兩個部門既需要高效配合，又應(yīng)明確權(quán)責(zé)劃分。另外，公立醫(yī)院績效考核的上級主管部門包含醫(yī)院管理中心、衛(wèi)生健康委員會，同時，還需回應(yīng)財政部門推進(jìn)全面預(yù)算績效管理的要求。公立醫(yī)院主管部門在公立醫(yī)院績效考核中的協(xié)同還存在諸多問題，未來如何提升協(xié)同水平仍有待研究。

提升第三方機(jī)構(gòu)專業(yè)水平。第三方機(jī)構(gòu)參與預(yù)算績效管理是加強(qiáng)預(yù)算管理、提高財政資金使用效率的有效手段。長久以來，衛(wèi)生部門主導(dǎo)負(fù)責(zé)我國公立醫(yī)院評價，缺乏專業(yè)、獨(dú)立的第三方組織參與考核。公立醫(yī)院績效考核與預(yù)算管理具有較強(qiáng)的專業(yè)性，引入第三方機(jī)構(gòu)可能會面臨以下問題：一是第三方機(jī)構(gòu)人員難以深入了解醫(yī)院運(yùn)營狀況，不能提供具有針對性的指導(dǎo)意見；二是第三方機(jī)構(gòu)與協(xié)作部門間權(quán)責(zé)界限不清晰；三是第三方機(jī)構(gòu)在專業(yè)性、公平性等方面水平參差不齊，難以評估；四是第三方機(jī)構(gòu)參與管理成效不顯著，缺乏完善的法律和制度保障。如何促進(jìn)第三方機(jī)構(gòu)職業(yè)水平提升，將全面預(yù)算績效管理融入公立醫(yī)院績效考核亟需理論和實(shí)踐的探索。

加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理。當(dāng)前，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，預(yù)算資金資產(chǎn)、成本管理等經(jīng)濟(jì)活動及人、財、物技術(shù)等資源配置活動愈加復(fù)雜，亟需堅持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營管理短板，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理。推進(jìn)院長職業(yè)化及完善總會計師制度是提升醫(yī)院管理者綜合素質(zhì)的重要舉措，有助于促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理精細(xì)化。然而，院長職業(yè)化及總會計師制度的實(shí)施均處于探索階段，如何在政策文件的指導(dǎo)下推進(jìn)多項舉措，需要公立醫(yī)院管理者、上級主管部門及有關(guān)專家共同研究和探索。