2019年，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），強調(diào)公立醫(yī)院應通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升。從2014年起，我院立足上級要求，結(jié)合自身發(fā)展戰(zhàn)略目標，開始設(shè)計、構(gòu)建醫(yī)院績效管理架構(gòu)，并在實踐中不斷完善與優(yōu)化。旨在從實踐角度，試述公立醫(yī)院績效管理設(shè)計、路徑、應用、優(yōu)化等，理清構(gòu)建精細化、差異化臨床績效考核體系的思路，為公立醫(yī)院績效管理提供實證基礎(chǔ)。

一、方法與原則

1、指標體系架構(gòu)方法

借鑒目標管理法（MBO）、平衡計分卡(BSC)和關(guān)鍵指標法（KPI）的思想理念，構(gòu)建與完善多維度動態(tài)績效考核指標體系。

目標管理法是個人目標、項目目標及團隊目標隨著組織戰(zhàn)略目標而定。該辦法適于規(guī)模較大、員工較多的公立醫(yī)院，運用可觀測的工作結(jié)果，作為衡量員工績效的標準，以設(shè)定目標作為對員工考評的依據(jù)。

平衡計分卡中心思想是從多角度進行全面而深入的績效評價分析，它不但有經(jīng)濟運行指標，而且涵蓋領(lǐng)先指標，即驅(qū)動績效運行提高的指標。醫(yī)院獨特社會功能要求自身不僅關(guān)注經(jīng)濟運行指標，還必須更加重視滿足政府和社會需求的績效驅(qū)動指標。因此，運用平衡計分卡思想設(shè)計績效評價體系較為合適。

績效考核涉及過程、結(jié)果等多維度指標，體系設(shè)計中指標過多過繁或過分具體，會導致指標之間相互制約、顧此失彼。通過引入關(guān)鍵指標法，聚焦績效運行重點驅(qū)動要素，加以提煉和歸納，從而建立績效目標清晰、績效導向明確的指標體系。

2、考核指標選取原則

醫(yī)院績效考核指標體系是反映質(zhì)量、效率、效益、投入、支出等管理特征的統(tǒng)一體，考核指標篩選必須遵循一定原則，才能全面科學評價。首先指標要具有獨立代表性，指標獨立，不可替代，而且對提高績效有積極導向、針對性的作用；二要合理有效性，指標涉及綜合性強，能全面反映評價對象的特征；三要靈敏差異性，在一定波動范圍內(nèi)能拉開差距；四要易采集，指標易于獲取，數(shù)據(jù)準確。

二、主要做法

1、醫(yī)院績效管理路徑

1.1 績效管理構(gòu)建路徑通過“管理對策分析法”搭建醫(yī)院績效管理的整體思路，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略績效價值導向，確定績效管理方法及支撐條件，對績效管理的基礎(chǔ)問題，運營環(huán)境以及員工情況進行歸納與分析，引入績效管理工具。

1.2 績效管理沿革路徑醫(yī)院績效管理是一個持續(xù)改進的閉環(huán)管理過程，共歷經(jīng)4個階段。一是基礎(chǔ)儲備階段。主要是政策學習，數(shù)據(jù)平臺搭建等。二是全面啟動階段。經(jīng)過“三先三后”，即先試行，后推廣；先部分，后全面；先解讀，后實施的推進策略，全面構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標體系，覆蓋各級各類人員。三是優(yōu)化完善階段。聯(lián)動醫(yī)療管理，以“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、重內(nèi)涵”為導向，分類調(diào)整學科重點績效考核指標。四是探索績效管理精益化階段。以調(diào)整“病種結(jié)構(gòu)”為導向，加大重點病種、大型手術(shù)以及病種難度等績效考核力度，切實推進科室內(nèi)部績效分配。

2、醫(yī)院績效考核架構(gòu)

目前建立的績效考核體系，分為基本考核和專項考核兩部分。基本考核從縱向遞進，可分為科室、醫(yī)療組及個人考核。從橫向比較，根據(jù)工作性質(zhì)把科室分成不同系列，各系列基本考核指標體系在一級指標維度相同，二級指標按工作特點與特色篩選相關(guān)內(nèi)容，逐步走向績效“差異化”管理。專項考核從項目著手，重點關(guān)注提高服務效率、強化?？铺厣⑻嵘\療難度、創(chuàng)建學科品牌等，著重顯現(xiàn)績效“精細化”管理。

3、基本績效考核體系

3.1 建立績效衡量標準堅持公立醫(yī)院公益性，嚴格執(zhí)行“轉(zhuǎn)機制、二切斷”核心要求，無縫銜接國家、市級績效考核導向，緊緊圍繞患者滿意、崗位工作量、服務質(zhì)量、病種難易度、臨床科研產(chǎn)出和教學質(zhì)量、成本控制和醫(yī)藥費用控制等“八要素”核心內(nèi)容，提煉和歸納關(guān)鍵管理要素，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標體系。

3.2 實行分類分級考核以“4+4”的形式體現(xiàn)績效考核，一是考核體系“四維度”，即工作效率、工作質(zhì)量、費用控制、患者滿意；二是考核對象“四系列”，即臨床科室分手術(shù)系列、非手術(shù)系列、門診系列，醫(yī)技系列；臨床系列著重工作量、工作質(zhì)量和工作效率考核；醫(yī)技系列除注重崗位工作量和效率外，成本控制考核是重點?？己酥笜思皺?quán)重通過Delphi法獲得，設(shè)定權(quán)重調(diào)整指標間的評價關(guān)系，確保指標科學、客觀、聚焦、可操作。

3.3 合理評價績效表現(xiàn)采用綜合分值法，以科室年度目標為標桿，把醫(yī)院目標有效地化解為科室和個人工作目標，結(jié)合不同權(quán)重，按實際運行得分。同時，從工作難度、勞動強度、風險程度、危急程度等因素考慮，通過專家咨詢法設(shè)定同系列不同科室績效系數(shù)加以調(diào)整。

3.4 注重考核結(jié)果應用堅持以績效考核結(jié)果為依據(jù)實施內(nèi)部收入分配，重點提高臨床醫(yī)護人員待遇，向關(guān)鍵崗位、業(yè)績突出人員傾斜，充分體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平的分配原則。落實科主任領(lǐng)導下的醫(yī)療組績效考核分配制度，確保以醫(yī)療組為基礎(chǔ)的績效運行考核與其收入分配保持應有的匹配度。

4、專項績效考核項目

4.1 病種績效考核以病種績效評價為主導方向，抓好三個關(guān)鍵點，即“重點病種、手術(shù)內(nèi)涵、病種難度”，通過提高重點病種診治能力，提升大型手術(shù)質(zhì)量內(nèi)涵，提高病種難度收治比例，優(yōu)化學科建設(shè)專業(yè)特色，優(yōu)化高難度手術(shù)結(jié)構(gòu)，優(yōu)化疑難急重癥病種結(jié)構(gòu)，形成撬動戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型期醫(yī)院管理的有力支點。聚焦基于學科發(fā)展的重點病種績效管理，以學科發(fā)展為需求，編制醫(yī)院重點病種目錄，逐年更新。

2019年?？浦攸c病種80個，其中A類22個，實行分類績效考核。A類重點病種考核指標體系，涵蓋?？朴绊懥?、工作量、費用結(jié)構(gòu)、效率等指標，單獨考核評價，考核結(jié)果與收入分配直接掛鉤，并作為指導?？撇》N結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整的量化依據(jù)。

推進基于手術(shù)內(nèi)涵的大型手術(shù)績效考核，在完善醫(yī)院內(nèi)部大型手術(shù)目錄基礎(chǔ)上，從手術(shù)內(nèi)涵質(zhì)量抓起，考核激勵一變再變，經(jīng)歷了從量變到質(zhì)變的飛躍，重點加強高級別手術(shù)的激勵，并對三、四級手術(shù)激勵拉開差距，充分體現(xiàn)向開展高難度、高內(nèi)涵手術(shù)傾斜的績效導向。

探索基于DRGs的病種難度績效激勵。以?？艱RGs入組實際情況分析病種結(jié)構(gòu)的組成，考核高難度病種(CW≥2)數(shù)量，以絕對增量同期比階梯式獎勵，體現(xiàn)定位疑難復雜病癥、創(chuàng)出專業(yè)特色品牌的績效導向。

4.2 日間醫(yī)療績效制定《日間醫(yī)療準入病種及標準目錄》，通過績效分配傾斜鼓勵日間手術(shù)數(shù)量與質(zhì)量，應入未入病人的工作量、收入等績效運行將從科室中剔除，引入“倒逼機制”優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高工作效率。

5、績效管理優(yōu)化

5.1 持續(xù)優(yōu)化考核體系圍繞著分層、聚焦、簡單、易行和驅(qū)動的理念，突出“提高質(zhì)量、提升效率”的績效導向。在考核維度不變的基礎(chǔ)上，通過“換指標、調(diào)權(quán)重”的方式，不斷完善臨床醫(yī)技績效考核指標體系。精簡指標數(shù)量，聚焦關(guān)鍵，提高考核敏感性；調(diào)整指標權(quán)重，突出重點，加強考核導向性；客觀量化指標替代主觀描述指標，提高績效考核科學性。

5.2 探索“精細化”管理銜接醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度重點任務，動態(tài)調(diào)整績效管理導向，每年新增、修訂、更新、補充管理制度。實行績效委員會月度例會制，評價醫(yī)院科室績效運行，審閱內(nèi)部分配額度，討論相關(guān)意見和建議等，執(zhí)行管理“制度化”。開展醫(yī)院績效、成本、病種運行持續(xù)跟蹤和分析，撰寫分析簡報，建立績效聯(lián)絡(luò)員制度，負責傳達績效考核重大決策。暢通考核反饋渠道，通過手機App、分析簡報、數(shù)據(jù)反饋表、講評、訪談等，實現(xiàn)多途徑績效評價反饋聯(lián)合機制，及時、準確推送考核結(jié)果，定期或不定期進行科室績效管理溝通互動與指導，實現(xiàn)管理“動態(tài)化”。修訂規(guī)章制度，規(guī)范工作流程，扎實管理基礎(chǔ)，合理設(shè)置目標值，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，健全信息基礎(chǔ)，建立監(jiān)管長效機制，落實管理“基礎(chǔ)化”。

5.3 完善績效管理應用針對基于績效考核結(jié)果的薪酬分配數(shù)據(jù)進行回顧性分析，從中發(fā)現(xiàn)問題以指導改進薪酬分配。按照不同權(quán)重實施多次模擬測算，從中優(yōu)選建立了以“均值”為關(guān)鍵指標的分配辦法，落實績效薪酬公平性。同時，對臨床一線高含金量新技術(shù)、高難度病種等予以傾斜，實施不同系列崗位的“個性化”績效激勵，落實績效薪酬合理性，形成多種激勵分配形式并存的管理模式。