近日，中共中央辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，明確公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，進一步明確了政府和公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系，允許實行院長聘任制，推進職業(yè)化建設(shè)。從某種意義上說，這是中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度邁出了第一步，而第一步的意義就在于未來的方向已經(jīng)大致明晰。但我們?nèi)匀幻媾R許多困惑和分歧，在推進公立醫(yī)院改革之前，至少需要搞清以下問題：
1.什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度？
有專家將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視同于公立醫(yī)院改革的研究范疇；有專家將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等同于公立醫(yī)院治理機制改革；也有專家將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視同于醫(yī)院內(nèi)部的微觀管理機制；也有專家認為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標是恢復(fù)和保持公立醫(yī)院的公益性。
有專家認為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度脫胎于也更近似于現(xiàn)代企業(yè)管理制度。但是，兩者存在不同，公立醫(yī)院強調(diào)的是公共治理、而非經(jīng)營主體的治理；只有政府的辦醫(yī)主體責(zé)任，而無股東權(quán)益。
2.公益性和逐利性哪個好？
有專家認為公益性用于界定醫(yī)療服務(wù)更為恰當(dāng)，與醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)關(guān)聯(lián)性不大；公益性應(yīng)定義為醫(yī)療服務(wù)的可及性、可獲得性和可支付性，而非醫(yī)療機構(gòu)的公益性。在政府購買服務(wù)情況下，社會辦醫(yī)療機構(gòu)也可以提供公益性醫(yī)療服務(wù)，市場機制和醫(yī)療服務(wù)的公益性并不矛盾。
其實公益性和逐利性并沒有黑白對錯，逐利性是推進人類社會不斷進步的根本動力，它不應(yīng)該被妖魔化。遺憾的是，某些決策者和專家把醫(yī)療領(lǐng)域的“利潤”看作一種“罪過”，認為醫(yī)生不該掙患者的錢，鄙視（或者恐懼）“利潤”一詞。
有專家提出新的公益性和逐利性分析框架，認為從補償機制上看，財政渠道補償則公益性較強，收費服務(wù)則更偏向逐利性；收費價格上，價格管制的服務(wù)往往具有公益性，自由定價的服務(wù)則往往傾向逐利性；服務(wù)提供方面，適當(dāng)提供的服務(wù)具有公益性，過度提供的服務(wù)則具有逐利性；薪酬分配方面，固定工資制往往傾向公益性，績效工資制則偏向逐利性；用人制度上，編制管理適合公益性服務(wù)，聘用制則傾向于逐利；支付方式上，總額付費偏向公益性，按項目付費則偏向逐利性。所以，該專家建議按此框架量化表述醫(yī)院的公益性。
此次中辦發(fā)文明確提出“允許實行院長聘任制，推進職業(yè)化建設(shè)”，從這里或許可以看出公立醫(yī)院改革的方向！
3.三醫(yī)聯(lián)動如何動？
公立醫(yī)院改革最困難的就是人事、薪酬制度改革，這也是最核心的改革。在缺乏人事薪酬制度改革配套情況下，價格和醫(yī)保制度改革的效果將大打折扣。以東莞等地為例，取消藥品加成后，由于缺乏人事、薪酬制度改革，節(jié)省下來的費用并未惠及醫(yī)務(wù)人員，反而滯留在醫(yī)院，鼓勵了醫(yī)院的擴張式發(fā)展，浪費了有限的改革空間。
在當(dāng)前公立醫(yī)院改革，特別是人事、薪酬制度改革推進緩慢的情況下，冒進的醫(yī)保改革反而會導(dǎo)致相左的效果，并徒增醫(yī)?；I資和支付的壓力。甚至有專家提出，三醫(yī)聯(lián)動實際上不應(yīng)該是醫(yī)療、藥品和醫(yī)保之間的聯(lián)動，而應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)、人事和財政部門之間的聯(lián)動。
4.自由執(zhí)業(yè)如何實現(xiàn)？
公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是調(diào)動醫(yī)生的積極性，就要體現(xiàn)出他們的價值來，只有人才自由流動，而這需要在自由的市場里實現(xiàn)醫(yī)生自由職業(yè)而不是多點執(zhí)業(yè)。為此專家提出六點建議：
一是修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。取消對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的限制，有合法執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生可以自主開辦診所，無需審批，只需在衛(wèi)生監(jiān)督部門備案即可。
二是改革醫(yī)生職稱制度。近期目標是建立適應(yīng)“醫(yī)、教、研、管理”不同崗位特點的職稱評審體系，評聘分開。遠期改革目標是和國際接軌，除教學(xué)醫(yī)院外，其他醫(yī)院取消職稱制度。
三是限期實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)各級各類行業(yè)協(xié)會、職業(yè)協(xié)會與行政機關(guān)真正脫鉤，使其成為真正意義上的社會自治組織、行業(yè)（職業(yè)）自律組織和行業(yè)（職業(yè)）權(quán)益維護組織。
四是放開非公立醫(yī)療機構(gòu)位置、規(guī)模和數(shù)量限制，讓民營醫(yī)療機構(gòu)投資者自主選擇設(shè)置地點、機構(gòu)性質(zhì)和機構(gòu)規(guī)模。
五是取消公立醫(yī)院行政級別。公立醫(yī)院實施法人化改革，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)。廢除公立醫(yī)院院長行政級別和國家干部身份，公立醫(yī)院院長走向?qū)I(yè)化、職業(yè)化。
六是醫(yī)療保險體制改革。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)該盡快引入醫(yī)保醫(yī)師制度助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，分流到民營醫(yī)療機構(gòu)；利用社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的競爭和分流能力，形成充分競爭、分級診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。對公立和民營醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，凡擁有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的各類醫(yī)療機構(gòu)同等獲得社會醫(yī)保定點資格。
5.政府和市場的關(guān)系如何把握？
在我國，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與建立現(xiàn)代企業(yè)制度一樣，具有特殊的意義，就是要革除計劃經(jīng)濟遺留的弊端，建立起符合市場經(jīng)濟運行方式的體制機制。政府的作用是為市場機制更好地發(fā)揮作用保駕護航，而不是阻礙市場機制的作用。
