2月20日，國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)文件《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《目標(biāo)》）?！赌繕?biāo)》為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化、精細(xì)化水平，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提供了新的方向及思路。
2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（十個(gè)）：
目標(biāo)一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率；
目標(biāo)二 提高急性腦梗死再灌注治療率；
目標(biāo)三 提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率；
目標(biāo)四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率；
目標(biāo)五 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率；
目標(biāo)六 提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率；
目標(biāo)七 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率；
目標(biāo)八 降低住院患者靜脈輸液使用率；
目標(biāo)九 降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率；
目標(biāo)十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率。
2021年度醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)源
年度目標(biāo)來(lái)源于國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范或行業(yè)診療指南等相關(guān)政策要求，是在基于對(duì)我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全情況客觀量化分析，充分考慮科學(xué)性、時(shí)效性、可操作性的基礎(chǔ)上，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域突出或者共性存在的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵領(lǐng)域提出的。
2021年度提出的10項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，主要涵蓋心腦血管和腫瘤性疾病等重大疾病領(lǐng)域、病案質(zhì)量和醫(yī)院獲得性事件等醫(yī)療管理領(lǐng)域、以及靜脈輸液率等問(wèn)題比較突出的診療行為領(lǐng)域等3個(gè)方面。
我國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委“2019年我國(guó)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量安全有關(guān)情況”發(fā)布會(huì)上的內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量安全水平持續(xù)提升。2018年，三級(jí)公立的綜合醫(yī)院住院患者總死亡率為0.60%，二級(jí)公立綜合醫(yī)院總死亡率為0.47%，這兩個(gè)指標(biāo)均實(shí)現(xiàn)3年連續(xù)下降。合理用藥水平不斷提高，以抗菌藥物為例，2011年至2018年，住院患者抗菌藥物使用率從61.4%下降到40.4%；抗菌藥物使用強(qiáng)度從61.8DDD下降到43.7DDD。這些數(shù)據(jù)反映出我國(guó)在醫(yī)療質(zhì)量安全等方面取得的成效。
根據(jù)知名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》(Lancet)發(fā)布了2019全球醫(yī)療質(zhì)量和可及性排行榜，中國(guó)大陸位列第48名。是醫(yī)療水平進(jìn)步最大的國(guó)家之一。
但從醫(yī)改層面看，醫(yī)療質(zhì)量安全的提升不僅僅是指標(biāo)提升這樣簡(jiǎn)單，更關(guān)系到公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和運(yùn)行管理水平的提升，需要在醫(yī)院管理的方方面面進(jìn)行改革。質(zhì)量改進(jìn)依然存在很大難度，在意識(shí)、機(jī)制和技術(shù)及地域差距層面仍存在阻礙因素需要突破。
目前我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題
1.醫(yī)療資源分部不平衡、發(fā)展不充分
存在問(wèn)題的方面來(lái)講，一方面還是醫(yī)療資源發(fā)展不充分問(wèn)題尚未完全解決。我們每千人口擁有醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)仍然偏少，三級(jí)公立醫(yī)院的床位依然緊張。感染性疾病以及精神專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)匱乏，2018年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科病房的比例不足八成。另一方面就是醫(yī)療資源分布不平衡的問(wèn)題依然存在。從患者異地就醫(yī)情況看，患者流出比例最高的前5個(gè)省分別為西藏、安徽、內(nèi)蒙古、河北、甘肅，流出患者異地就醫(yī)比例依次為27.6%、18.8%、16.0%、14.3%和11.8%；而患者流入前5位省份為上海、北京、江蘇、浙江和廣東，大家可以看到，異地就醫(yī)流出病人的省份基本集中在東西部地區(qū)，而流入省份基本上集中在東部地區(qū)。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不一
醫(yī)療質(zhì)量安全仍有薄弱環(huán)節(jié)，特別是基層醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院仍需提升。因?yàn)槲覀儑?guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，醫(yī)療質(zhì)量安全水平差距還是存在的，部分地區(qū)、機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量安全水平有待進(jìn)一步的提升。
醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中醫(yī)院管理存在的問(wèn)題
1. 質(zhì)量監(jiān)控意識(shí)不強(qiáng)
部分的醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量監(jiān)控的意識(shí)淡薄，對(duì)呀醫(yī)療質(zhì)量管理等問(wèn)題采取“事不關(guān)己高高掛起”的態(tài)度。
在發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量缺陷的問(wèn)題之后，部分醫(yī)護(hù)人員不是積極的想方設(shè)法的彌補(bǔ)，而是找借口推卸責(zé)任，缺乏解決問(wèn)題的思想和進(jìn)行與患者溝通的思維，由此引起醫(yī)患糾紛問(wèn)題。
2. 醫(yī)療質(zhì)量制度落實(shí)效果有限
有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量制度的落實(shí)，是保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)。醫(yī)院部分科室對(duì)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量的制度不到位，導(dǎo)致質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)。
醫(yī)生事故負(fù)責(zé)制度不落實(shí)，會(huì)診制度沒(méi)有受到重視，病案討論不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題都會(huì)對(duì)病人造成生命危害，很有可能對(duì)病人的生命安全造成不可彌補(bǔ)的結(jié)果。
3、質(zhì)量環(huán)節(jié)管理不到位
部分管理者管理方法簡(jiǎn)單，只重視對(duì)考評(píng)指標(biāo)終末質(zhì)量的檢查評(píng)估，忽略對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的全程監(jiān)控。醫(yī)療過(guò)程管理關(guān)注的是醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
就診、入院、診斷、治療及出院幾個(gè)階段，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、臨床診治工作質(zhì)量、新技術(shù)新業(yè)務(wù)質(zhì)量、專(zhuān)科門(mén)診工作質(zhì)量、醫(yī)技工作診斷質(zhì)量、藥品器材供應(yīng)保障質(zhì)量、醫(yī)療缺陷管理質(zhì)量等，都是醫(yī)療事故多發(fā)的高危區(qū)。
4、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有誤差
利用醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理是目前應(yīng)用最多的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要目的，是要幫助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確了解醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀、變化趨勢(shì)。
不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、不同的科室自有一套指標(biāo)，這種指標(biāo)誤差，很容易給醫(yī)生在進(jìn)行判斷的時(shí)候造成困難，不易于醫(yī)院之間的橫向比較。
5.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制不完善
質(zhì)量改進(jìn)在管理制度方面也需要進(jìn)一步完善。比如抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢，目前公布的制度已經(jīng)比較完善和規(guī)范，在技術(shù)規(guī)范和醫(yī)保檢查等方面規(guī)范和約束下，醫(yī)生的重視程度也足夠。但在實(shí)踐中，還有一個(gè)問(wèn)題是微生物培養(yǎng)時(shí)間需要7天，但是治療方案可能無(wú)法等這么久，可能影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，需要對(duì)此做出例外規(guī)定。又比如，《目標(biāo)》提出，腫瘤治療的組織形式應(yīng)采用MDT（多學(xué)科會(huì)診）模式。MDT是雷聲大、雨點(diǎn)小，實(shí)際效果不是非常理想。除了利益分配方面不一致，在MDT的實(shí)質(zhì)和運(yùn)行流程等方面都沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)，普遍用“三定”，即定人員、定時(shí)間、定地點(diǎn)作為MDT與其他診療形式的區(qū)別，而沒(méi)有對(duì)診療的目標(biāo)、內(nèi)容以及責(zé)任分擔(dān)等做出明確規(guī)定，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不愿意參與這項(xiàng)活動(dòng)。
醫(yī)院如何持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量
本次《目標(biāo)》的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)核心策略主要有可概括為幾個(gè)方面：
1.成立組成的專(zhuān)項(xiàng)工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的 相關(guān)制度、工作機(jī)制，重點(diǎn)明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分 級(jí)、分類(lèi)管理。
2.加強(qiáng)相對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識(shí)和能力，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，構(gòu)建非懲罰性文化氛圍。
3.建立及完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全（不良事件的報(bào)告、監(jiān) 測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。
4.重點(diǎn)提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問(wèn)題，或未造成嚴(yán)重不良 后果的負(fù)性事件識(shí)別與報(bào)告能力。
5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量管理工具有：全面質(zhì)量管理（TQM）、質(zhì)量環(huán)（PDCA）、品管圈（ QCC）、疾病相關(guān)診斷組績(jī)效評(píng)價(jià)(DRGs）、臨床路徑（CP）、單病種管理等。
具體實(shí)施辦法：
>>>>1、通過(guò)改變觀念來(lái)強(qiáng)化醫(yī)生的質(zhì)量意識(shí)
哲學(xué)上有一句話：社會(huì)存在決定社會(huì)意識(shí)，社會(huì)意識(shí)反映社會(huì)存在。正是由于醫(yī)院存在部分醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量監(jiān)管意識(shí)淡漠的現(xiàn)象，才會(huì)讓更多的醫(yī)生覺(jué)得偶爾醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不到位不是很重要的事情。他們的這種意識(shí)又主導(dǎo)了他們的行為，導(dǎo)致質(zhì)量監(jiān)管越來(lái)越疏漏。
面對(duì)這種現(xiàn)象，醫(yī)院要及時(shí)遏制這種思想的泛濫，要運(yùn)用多種方式、多種途徑，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量教育，使其牢固樹(shù)立質(zhì)量第一的理念，形成人人重視質(zhì)量的良好局面。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的首要工作來(lái)抓，制訂質(zhì)量管理計(jì)劃、目標(biāo)、規(guī)定和措施，并抓好落實(shí)。
>>>>2、通過(guò)人才引進(jìn)來(lái)提供醫(yī)療質(zhì)量保障
醫(yī)院要根據(jù)各個(gè)科室的需求，采取靈活政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀臨床醫(yī)生報(bào)考研究生入學(xué)深造，大膽引進(jìn)急需的專(zhuān)業(yè)人才，并為人才成長(zhǎng)營(yíng)造良好的人文與學(xué)術(shù)環(huán)境。
對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員，主要是開(kāi)展崗位訓(xùn)練活動(dòng)，抓好“三基三嚴(yán)”的訓(xùn)練和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)；有目的、有計(jì)劃的請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家講授新理念、新技術(shù)、新設(shè)備，使醫(yī)院緊跟國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿。
>>>>3、通過(guò)健全監(jiān)督機(jī)制來(lái)管控醫(yī)療質(zhì)量
健全的監(jiān)督機(jī)制是管控醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)和途徑。是每一個(gè)醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估時(shí)的有利證據(jù)。
這種監(jiān)督，可以通過(guò)醫(yī)院其他相關(guān)科室，相互檢查，然后進(jìn)行反饋的方式達(dá)到監(jiān)督的目的。設(shè)立院長(zhǎng)代表、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴箱等形式暢通的投訴渠道，定期召開(kāi)傷病員座談會(huì)，自覺(jué)接受患者、部隊(duì)和社會(huì)的監(jiān)督。
信息化監(jiān)控機(jī)制。運(yùn)用病歷質(zhì)控、合理用藥、感控監(jiān)控、缺陷管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)等系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)、不間斷的監(jiān)控；四是隨訪監(jiān)督機(jī)制。每月通過(guò)住院隨訪登記問(wèn)卷調(diào)查等形式，對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪，及時(shí)收集意見(jiàn)和建議。
>>>>4、通過(guò)統(tǒng)一質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抓好考評(píng)管理
醫(yī)院應(yīng)該建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，打破地區(qū)、醫(yī)院、科室之間的質(zhì)量評(píng)價(jià)壁壘?？梢越梃b國(guó)際上統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況做部分增改，將手術(shù)治愈率、臨床好轉(zhuǎn)率、門(mén)診治愈率的評(píng)價(jià)細(xì)節(jié)化處理。
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要切實(shí)發(fā)揮作用，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)操作，不間斷地進(jìn)行監(jiān)督檢查；定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)、病歷討論會(huì)等，研究分析醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)拿出解決辦法。
對(duì)于普遍性的問(wèn)題要盡快形成專(zhuān)科制度、常規(guī)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院要對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查，定期講評(píng)分析
