在簡(jiǎn)要介紹DRG 支付方式及其優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，通過分析按DRG 醫(yī)保付費(fèi)體系的發(fā)展趨勢(shì)和我國(guó)公立醫(yī)院目前的主要績(jī)效模式，進(jìn)而對(duì)DRG 支付方式下的醫(yī)院績(jī)效模式進(jìn)行了探索，希望對(duì)激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)院均衡發(fā)展有所幫助。
隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group, DRG）醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作也在快速推進(jìn)，而我國(guó)公立醫(yī)院當(dāng)前的績(jī)效模式已經(jīng)無法適應(yīng)DRG支付方式，醫(yī)院如果不進(jìn)行績(jī)效改革，那么只能被動(dòng)的承擔(dān)越來越沉重的成本壓力。該如何設(shè)計(jì)出適合DRG醫(yī)保支付方式的績(jī)效考核模式才能適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)，并解決DRG醫(yī)保支付方式帶來的各種困惑，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)難題。
所謂的DRG支付方式，即按診斷相關(guān)分類付費(fèi)或按病種付費(fèi)的方式，跟DRG按病種付費(fèi)相對(duì)應(yīng)的是“按項(xiàng)目付費(fèi)”的方式?！鞍错?xiàng)目付費(fèi)”的最大弊端是醫(yī)生開“大處方”，從而導(dǎo)致醫(yī)院提供過度醫(yī)療。
1、建立醫(yī)保按DRG 付費(fèi)體系是醫(yī)改的大趨勢(shì)
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）明確指出：探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開和基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金和個(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。
此外，伴隨我國(guó)日趨嚴(yán)重的人口老齡化、慢性疾病譜的改變，醫(yī)保支付制度改革急需加速；而人們對(duì)醫(yī)療健康消費(fèi)需求的無限性和醫(yī)院對(duì)收入追求的無限性正需要DRG這樣的控費(fèi)工具。我國(guó)進(jìn)入了老齡化時(shí)代，人口老齡化年均增長(zhǎng)率為3.2%，約為總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)速度的5倍，預(yù)計(jì)2020年我國(guó)老年人口達(dá)到2.4億，占到總?cè)丝跀?shù)的17.17%，如此巨大的老齡群體，需要的醫(yī)療健康服務(wù)資源可想而知。目前我國(guó)疾病死亡前五位中，慢性病占前三位，這說明慢性病已經(jīng)成為威脅人們健康的主要疾病，追求健康，延長(zhǎng)生命都需要強(qiáng)大的醫(yī)療資源作為保障。解決醫(yī)保支付資金缺口問題，改革迫在眉睫。
2、醫(yī)院目前的主要績(jī)效模式無法適應(yīng)DRG 支付方式
當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效模式主要包括收支結(jié)余提成模式和醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式（RBRVS），當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)的增收但不增效以及收益變?yōu)槌杀镜默F(xiàn)狀，無法適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)。
2.1 收支結(jié)余提成模式
收支結(jié)余提成模式（或稱成本核算模式）主要體現(xiàn)的是粗放式增收，多收多得，沒有充分考慮社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不符合醫(yī)療自然屬性，關(guān)注公益性不強(qiáng)，這也是一系列改革活動(dòng)中不允許與收入掛鉤的重要因素。
計(jì)算公式：績(jī)效工資=[致收入—支出（或成本）]×100%。
主要優(yōu)點(diǎn)：一是刺激關(guān)注收入粗放式增加，推動(dòng)了醫(yī)院GDP產(chǎn)能提高；二是有利于醫(yī)院成本的控制；三是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)提高。
主要不足：一是醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不合理，但差異不能體現(xiàn)；二是間接收入拆分困難；三是支出或成本匹配；四是提成比例人為因素過多；五是不能充分體現(xiàn)勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)難度及技術(shù)含量。
2.2 醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式
RBRVS是指以資源好用為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值表的理論體系，以醫(yī)療項(xiàng)目的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)度、個(gè)人教育與時(shí)間投入為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分別設(shè)定了醫(yī)師、護(hù)理人員及醫(yī)技人員三大系列人員執(zhí)行的主要醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值，稱為“技術(shù)點(diǎn)數(shù)”，形成三大系列各自的醫(yī)療項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值表，即技術(shù)點(diǎn)數(shù)表。再針對(duì)專職研究人員與行政后勤人員，以科室和崗位為單位設(shè)定關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI），由此構(gòu)建起一套包括醫(yī)、教、研和管四個(gè)維度的全面績(jī)效考核體系。
計(jì)算公式：績(jī)效工資=醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)×點(diǎn)值—成本。
主要優(yōu)點(diǎn)：一是通過借鑒美國(guó)RBRVS概念，轉(zhuǎn)換了與收入直接掛鉤；二是通過醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值調(diào)節(jié)糾正了醫(yī)療項(xiàng)目收入價(jià)格的不合理；三是通過刺激多做項(xiàng)目增加了醫(yī)院的收入；四是強(qiáng)化了醫(yī)院成本節(jié)省。
主要不足：一是刺激多做項(xiàng)目多收入；二是不能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量；三是成本由于受市場(chǎng)因素影響變化大，影響績(jī)效水平；四是過分控制成本影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；五是績(jī)效差異平衡困難，影響內(nèi)部分配的公平程度，每月需要調(diào)整。
3、DRG 支付方式下的醫(yī)院績(jī)效模式探索
目前醫(yī)院粗放式醫(yī)療收入增長(zhǎng)模式，遇到醫(yī)保付費(fèi)改革的壓力瓶頸，有可能導(dǎo)致增收不增效，醫(yī)院為“醫(yī)保打工”的窘境，還可能導(dǎo)致執(zhí)行不力，約談?wù)物L(fēng)險(xiǎn)叢生。DRG控費(fèi)為第一宗旨，倒逼醫(yī)院績(jī)效作為指揮棒，需要與時(shí)俱進(jìn)，從“粗放式擴(kuò)張?jiān)鍪漳Ｊ健鞭D(zhuǎn)向“精細(xì)化內(nèi)涵質(zhì)量效益增長(zhǎng)模式”，從增收轉(zhuǎn)向增效，“工作量效能積分績(jī)效模式”適應(yīng)DRG醫(yī)保支付制度的變革。
3.1 目標(biāo)管理是運(yùn)營(yíng)管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)
針對(duì)醫(yī)院的均衡發(fā)展，按照平衡卡（BSC）最關(guān)鍵的“KPI”指標(biāo)納入目標(biāo)考核管理，針對(duì)醫(yī)院管理戰(zhàn)略影響重大的指標(biāo)，建立目標(biāo)管理的指標(biāo)體系。DRG按診斷相關(guān)分類系統(tǒng)，是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論原理將住院病人歸類的方法。主要特點(diǎn)為：一是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等特點(diǎn)對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行分組；二是醫(yī)療保險(xiǎn)按病人所屬的疾病相關(guān)分組付賬。這一付費(fèi)模式轉(zhuǎn)移了控制醫(yī)療費(fèi)用的主體，醫(yī)院和醫(yī)師獲得利潤(rùn)空間的方式只能是以低于固定價(jià)格的費(fèi)用提供醫(yī)療服務(wù)。
3.2 積分管理適應(yīng)DRG 醫(yī)保付費(fèi)改革
主要圍繞“工作量積分、醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分、病種風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分、成本控制計(jì)分”，實(shí)現(xiàn)四輪驅(qū)動(dòng)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，通過基于平衡積分卡（BSC）建立關(guān)鍵KPI績(jī)效考核體系，與全面質(zhì)量管理相結(jié)合，推行全方位服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)，建立績(jī)效約束機(jī)制。通過積分管理設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)不與收入掛鉤，規(guī)避了政策風(fēng)險(xiǎn)；與醫(yī)保政策銜接，適應(yīng)病種分值付費(fèi)、DRG醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度的改革。
DRG病種績(jī)效工資是按照病種成本核算為基礎(chǔ)的病種工作量績(jī)效，納入工作量效能績(jī)效管理體系，并作為重要內(nèi)容?？?jī)效工資核算公式為：
病種價(jià)值積分=（病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)—科室病種成本）×病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)
科室工作量效能績(jī)效工資=[工作量積分×BSC（KPI）
績(jī)效考核得分±日常缺陷管理考核得分]×積分單價(jià)
工作量積分=業(yè)務(wù)量積分+醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)值積分+病種
價(jià)值積分+會(huì)診價(jià)值積分+工作時(shí)間價(jià)值積分+科教價(jià)值積分
積分單價(jià)=標(biāo)桿績(jī)效預(yù)算/工作量效能績(jī)效工資總額
4、總結(jié)
新醫(yī)改的醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)院不再是單純追求收入上升，而是追求效益的提升，通過增量績(jī)效增加服務(wù)量，控制和消化成本。增量是基礎(chǔ)，沒有門診量和出院人數(shù)的增加，何談績(jī)效！成本管控要精準(zhǔn)，從傳統(tǒng)的事后成本核算轉(zhuǎn)向事前的成本預(yù)測(cè)、成本控制，降低成本消耗，提高醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)到增效的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
