一、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算與管理的作用

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入, 加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理，建立以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，才能達(dá)到“為群眾提供安全、有效、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo),取得較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了確保衛(wèi)生安全、醫(yī)療安全、環(huán)境安全，各項(xiàng)成本支出在不斷的增長(zhǎng)，因此加強(qiáng)醫(yī)院成本核算尤為重要。成本核算與管理貫穿于成本形成的全過(guò)程，準(zhǔn)確的醫(yī)院成本核算是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)。加強(qiáng)成本核算管理，能有效的控制及優(yōu)化分配各項(xiàng)業(yè)務(wù)費(fèi)用，更好地調(diào)動(dòng)各部門(mén)人員的工作熱情，減少不必要的勞動(dòng)消耗，提高醫(yī)院整體效率,提高運(yùn)營(yíng)效益。通過(guò)科學(xué)成本核算，可以剔除不必要的成本項(xiàng)目，合理降低成本費(fèi)用，確保醫(yī)院成本的合理支出，厲行節(jié)約，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本核算與管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）對(duì)成本核算不重視，管理薄弱醫(yī)院管理常常是注重收入指標(biāo)，而對(duì)成本核算的重要性不引起重視，成本核算管理意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有建立起完善規(guī)范的成本管理體系，沒(méi)有配備專(zhuān)門(mén)的成本核算人員，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的核算方法。成本控制不規(guī)范，一般都是停留在部門(mén)核算這一層面上，沒(méi)有更加深入到各個(gè)業(yè)務(wù)流程，造成脫離實(shí)際情況，缺乏實(shí)際效果，對(duì)后續(xù)工作的實(shí)施增加難度，積極性不高。

（二）成本核算的范圍不全面，沒(méi)有明確成本核算范圍，成本核算隨意性，沒(méi)有做到真正的全成本核算。比如保潔費(fèi)、垃圾費(fèi)、消毒費(fèi)、洗滌費(fèi)、氧氣費(fèi)、維修費(fèi)等沒(méi)有進(jìn)行歸集核算。

（三）成本核算內(nèi)容不夠細(xì)化，成本分?jǐn)偛缓侠磲t(yī)院的成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，醫(yī)院沒(méi)有做到真正意義上的項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、診次成本核算、床日成本核算，間接成本沒(méi)有真正按照誰(shuí)受益、誰(shuí)負(fù)擔(dān)的原則進(jìn)行間接成本分?jǐn)?，形式大于?nèi)容，造成醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)間不公平的狀況，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

（四）缺乏成本分析與成本控制考評(píng)，成本核算工作流于形式，沒(méi)有對(duì)成本核算得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，沒(méi)有健全的成本控制考評(píng)制度，達(dá)不到強(qiáng)化成本管理，無(wú)法為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。

（五）成本核算的信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)院沒(méi)有建立完整的成本核算系統(tǒng)，信息系統(tǒng)之間存在信息孤島，不同的信息功能模塊沒(méi)有做到很好的對(duì)接和共享，出現(xiàn)成本核算與醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)、財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)等各自運(yùn)作的現(xiàn)象，造成數(shù)據(jù)采集困難，無(wú)法支持成本的核算、考核、分析和評(píng)價(jià)的工作的開(kāi)展。

三、公立醫(yī)院推行成本核算與管理的建議及對(duì)策

（一）加強(qiáng)醫(yī)院成本管理意識(shí)

以明確管理責(zé)任與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院成本管理是健全醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率以及優(yōu)化資源配置和加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的需要。成立醫(yī)院成本核算工作小組，分設(shè)成本核算員、科室成本聯(lián)絡(luò)員，制定成本管理方案，建立綜合的運(yùn)行體系和有效的激勵(lì)約束機(jī)制，健全醫(yī)院成本管理考核制度和考核指標(biāo)，開(kāi)展成本核算的基礎(chǔ)工作，減少不必要的費(fèi)用消耗和浪費(fèi)。加強(qiáng)成本的事前控制、過(guò)程管理、事后分析考核。對(duì)成本核算成員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，提高他們的專(zhuān)業(yè)技能，從而具備較高的工作能力。制定成本核算管理制度和工作流程，制定成本費(fèi)用指標(biāo)，嚴(yán)格控制，確保成本的合理支出，達(dá)到收支平衡。

（二）明確成本核算范圍，制定成本核算流程

1.確定成本核算對(duì)象成本核算對(duì)象應(yīng)該包括科室成本、項(xiàng)目成本核算、病種成本核算與床日成本核算。按成本核算的要求，進(jìn)行成本歸集，合理劃分成本核算單元，核算單元具體分四大類(lèi)：臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、行政后勤。其中：臨床科室包括門(mén)診和住院兩大塊。醫(yī)技科室包括放射科、檢驗(yàn)科、超聲科、輸血科、麻醉科、手術(shù)室等。醫(yī)輔科室包括病案室、供應(yīng)室、中心藥房、門(mén)診收費(fèi)處、住院收費(fèi)處、辦卡處。行政后勤科室包括醫(yī)科部、質(zhì)控部、感控部、科教科、科技科、人事科、辦公室、財(cái)務(wù)科等。公立醫(yī)院成本核算的范圍包括7 大類(lèi)：人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)、計(jì)提專(zhuān)用基金、單位管理費(fèi)用和其他費(fèi)用。

（1）人員經(jīng)費(fèi)包括基本工資、津貼補(bǔ)帖、獎(jiǎng)金、伙食補(bǔ)助費(fèi)、績(jī)效工資、職業(yè)年金繳費(fèi)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、住房公積金，對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助費(fèi)用包括離休費(fèi)、退休費(fèi)、撫恤金、生活補(bǔ)助等支出；（2）藥品費(fèi)包括西藥、中藥、中藥飲片；（3）專(zhuān)用材料費(fèi)包括衛(wèi)生材料、血庫(kù)材料、醫(yī)用氣體、影像材料、化驗(yàn)材料、低值易耗品及其他材料；（4）單位管理費(fèi)用包括辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、水電費(fèi)、郵電費(fèi)、咨詢(xún)費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、差旅費(fèi)、維修費(fèi)、租賃費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、公務(wù)接待費(fèi)、公務(wù)用車(chē)運(yùn)行維護(hù)費(fèi)等。有些支出按制度是不列入成本支出的，要嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，堅(jiān)持原則，不得列支。

2.探索病種成本核算和按項(xiàng)目成本核算為了進(jìn)一步推行合理檢查、合理用藥、合理治療，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者負(fù)擔(dān)。病種成本核算和按項(xiàng)目成本核算能夠?yàn)獒t(yī)保支付改革與物價(jià)管理提供有效的成本管理依據(jù)。

（1）按一定的流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用，將治療某一病種所耗費(fèi)的成本進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算。患者從入院到出院整個(gè)治療過(guò)程中，需要對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，最大化的利用人力、物力，加大力度開(kāi)展按病種付費(fèi)管理工作，減少住院費(fèi)用。準(zhǔn)確計(jì)算單病種成本，按照治療過(guò)程中產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、輸氧費(fèi)、材料費(fèi)、中醫(yī)診療費(fèi)、中成藥、西藥、護(hù)理費(fèi)、放射材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、處置費(fèi)、病理費(fèi)、檢查費(fèi)等計(jì)算某病種的總成本。明確不計(jì)入單成本病種的費(fèi)用：包括門(mén)急診診療費(fèi)用、輸血費(fèi)用，患者出院帶藥、患者住院病房的床位費(fèi)超出普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分、特需服務(wù)費(fèi)用、患者自行提出的要求以及不配合診療產(chǎn)生的費(fèi)用。如當(dāng)?shù)匚飪r(jià)局核定的輸尿管結(jié)石單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)17100 元，則醫(yī)院按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理的控制成本。（2）按項(xiàng)目成本核算，將臨床科室、醫(yī)技科室和醫(yī)輔科室的醫(yī)療成本向其所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合理的歸集和分?jǐn)?，正確計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)單位成本。

（三）合理歸集成本數(shù)據(jù)

正確核算直接成本和間接成本提高成本核算的精細(xì)化程度，將成本核算細(xì)化到病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目層面，能夠直接計(jì)入科室成本的支出項(xiàng)目直接計(jì)入，無(wú)法直接歸集到某個(gè)科室部門(mén)的成本，則按照公共成本分?jǐn)偟脑瓌t：誰(shuí)受益、誰(shuí)承擔(dān)，分?jǐn)偟囊罁?jù)可以按照人員比例、收入比例、病床比例、面積比例、資產(chǎn)比例。如醫(yī)療垃圾費(fèi)，可以按科室的實(shí)院住院病人數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?。屬于間接成本的，間接成本的分?jǐn)傄龅娇茖W(xué)合理，按一定的分?jǐn)偡椒ā⒎謹(jǐn)傁禂?shù)分配到醫(yī)療成本中。

第一，首先把行政后勤類(lèi)科室成本分?jǐn)偟脚R床科室、醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室；第二，把醫(yī)輔科室成本分?jǐn)偟脚R床科室和醫(yī)技科室；第三，把醫(yī)技科室成本分?jǐn)偟脚R床科室。通過(guò)科學(xué)合理的分?jǐn)偝杀举M(fèi)用，做到真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的反映醫(yī)院的成本信息。

（四）開(kāi)展成本分析

為醫(yī)院決策管理提供支持和參考定期考核各部門(mén)成本計(jì)劃執(zhí)行情況，分析成本升降原因，根據(jù)成本分析結(jié)果，給管理層提供決策的依據(jù)。結(jié)合實(shí)際調(diào)查研究，確定年度醫(yī)院成本控制方案。對(duì)醫(yī)院的成本構(gòu)成進(jìn)行分析，分析醫(yī)院的業(yè)務(wù)支出占總支出的百分比，其中醫(yī)療業(yè)務(wù)支出、管理費(fèi)用支出、其他支出各占總支出的百分比，對(duì)醫(yī)院的成本項(xiàng)目結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，分析業(yè)務(wù)支出中，人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、其他費(fèi)用等各占總支出的百分比，通過(guò)分析，了解各醫(yī)療項(xiàng)目的成本狀況，尋找資源優(yōu)化途徑，尋求成本控制的途徑，并合理制定收費(fèi)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。

（五）不斷強(qiáng)化醫(yī)院成本核算的信息化建設(shè)

醫(yī)院成本核算工作相當(dāng)?shù)膹?fù)雜和繁瑣，涉及面廣，工作量大，通過(guò)信息化的建設(shè)，利用信息化的互聯(lián)性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性，充分考慮信息系統(tǒng)間的對(duì)接和信息的共享問(wèn)題，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)，做到互聯(lián)互通，形成數(shù)據(jù)共享的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息有效的流通，提高工作效率，確保對(duì)成本核算進(jìn)行有效的管理，達(dá)到醫(yī)院成本信息的全面性、真實(shí)性和及時(shí)性。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代化醫(yī)院的管理理念的深入發(fā)展，公立醫(yī)院的成本核算工作將面臨更大的挑戰(zhàn)，科學(xué)合理降低成本，提高公立醫(yī)院的服務(wù)能力，不但能保證患者的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展，更好地為廣在患者服務(wù)。