三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核與二級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核的推行，DRG付費(fèi)制度變革，為醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效設(shè)計(jì)指明了方向，績(jī)效沒(méi)有千篇一律放之四海而皆準(zhǔn)的模式可取，需要結(jié)合醫(yī)院各自不同的情況“個(gè)性化”精準(zhǔn)設(shè)計(jì)。
1、績(jī)效特點(diǎn)
“績(jī)效制度是醫(yī)院最大的政治”，最難的是績(jī)效工資制度改革，牽一發(fā)而動(dòng)全身，切莫搞績(jī)效“瞎胡鬧”變成“譏笑”。一定要認(rèn)識(shí)醫(yī)院績(jī)效的特點(diǎn)。
（1）醫(yī)院績(jī)效關(guān)注度高
醫(yī)院績(jī)效之所以關(guān)注度高，由于涉及員工的切身利益，醫(yī)院?jiǎn)T工都很關(guān)注是很正常的，這也決定了醫(yī)院績(jī)效要走民主路線，廣泛的調(diào)查研究是咨詢不可忽視的，俗話說(shuō)沒(méi)有調(diào)查就沒(méi)有發(fā)言權(quán)，績(jī)效不是簡(jiǎn)單的算鈔票。
（2）醫(yī)院績(jī)效敏感性強(qiáng)
醫(yī)院績(jī)效還有個(gè)特點(diǎn)，因?yàn)樯婕暗嚼娴恼{(diào)整，就是敏感性強(qiáng)，績(jī)效調(diào)整就是利益的再分配，績(jī)效管理咨詢師就像靈魂的工程師，對(duì)績(jī)效管理人員要求較高，不但懂業(yè)務(wù)，關(guān)鍵要懂人心。
（3）醫(yī)院績(jī)效難度大
醫(yī)院績(jī)效由于關(guān)注度高，敏感性強(qiáng)的特點(diǎn)，所以績(jī)效管理咨詢難度大，對(duì)咨詢公司提出的挑戰(zhàn)也高，第一難是公平性，如何兼顧公平，解決不患貧富患不公是績(jī)效分配的第一難點(diǎn)，第二難點(diǎn)是激勵(lì)性，如何體現(xiàn)效率優(yōu)先，解決激勵(lì)有效的問(wèn)題是第二難，第三難點(diǎn)是績(jī)效管理工具選擇，選擇什么方法都成為問(wèn)題，第四難點(diǎn)是對(duì)管理的規(guī)范促進(jìn)和提升，績(jī)效不是簡(jiǎn)單的發(fā)鈔票，如何與管理有效結(jié)合，對(duì)管理起規(guī)范和促進(jìn)作用。第五難專業(yè)性強(qiáng)差異處理問(wèn)題，醫(yī)院眾多科室分工的不同，如何處理眾多不同科室之間、不同醫(yī)療項(xiàng)目之間、不同病種之間的差異是難點(diǎn)、
（4）績(jī)效涉及政治風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)改新政劍指破除趨利性回歸公益性，明確規(guī)定個(gè)人收入不得與藥品、檢查、治療、衛(wèi)生材料等收入掛鉤，大多數(shù)醫(yī)院目前的收支結(jié)余和單項(xiàng)提成都屬于與收入掛鉤，這涉及政策風(fēng)險(xiǎn)，這是最大的政治，稍微不慎就會(huì)“觸電”翻船。醫(yī)院績(jī)效不但要符合醫(yī)改的大正方針政治問(wèn)題，涉及到院長(zhǎng)的“烏紗帽”，這就需要績(jī)效方案需要規(guī)避政治政策風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于績(jī)效方案是利益的在調(diào)整，設(shè)計(jì)員工的切身利益，涉及到內(nèi)部的和諧穩(wěn)定，是一門(mén)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)。
（5）績(jī)效涉及員工積極性調(diào)動(dòng)
沒(méi)有績(jī)效激勵(lì)驅(qū)動(dòng)，就很難充分調(diào)動(dòng)員工的積極性，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)，績(jī)效激勵(lì)驅(qū)動(dòng)是必不可少，績(jī)效猶如胡蘿卜指揮棒，起到牽引力的作用，引導(dǎo)員工按照醫(yī)院指引的方向努力工作，并獲得合理的回報(bào)，對(duì)于不聽(tīng)指揮的，需要績(jī)效考核的大幫，發(fā)揮推動(dòng)力的作用，推著員工按照醫(yī)院要求的方向走。所以說(shuō)院長(zhǎng)施政重要的驅(qū)動(dòng)力是績(jī)效，只要充分應(yīng)用好績(jī)效，才能解決施政難的問(wèn)題。
（6）績(jī)效驅(qū)動(dòng)涉及和諧穩(wěn)定
傳統(tǒng)的收支結(jié)余提成或單項(xiàng)提成制度，已經(jīng)慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，體現(xiàn)的是多收多得，既得利益群體和利益受損群體已經(jīng)形成，績(jī)效驅(qū)動(dòng)設(shè)計(jì)，一旦遇到利益調(diào)整，就會(huì)引發(fā)各方利益群體的廣泛關(guān)注，方案設(shè)計(jì)不充分全面，就會(huì)出現(xiàn)“一哭、二鬧、三上告”，引發(fā)地震或海嘯，所以我總結(jié)為“小調(diào)小地震、大調(diào)大地震、不調(diào)經(jīng)常震”，進(jìn)而影響醫(yī)院和諧穩(wěn)定。
2、 醫(yī)院績(jī)效改革謹(jǐn)防變“譏笑”
傳統(tǒng)的醫(yī)院績(jī)效核算方式，大部分實(shí)行收支結(jié)余（或單項(xiàng)提成）以及按照項(xiàng)目多少（RBRVS）核算制度，已經(jīng)慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，刺激“多收多得、多做項(xiàng)目多得”，走的是規(guī)模粗放式發(fā)展之路，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度較高，與醫(yī)保按照醫(yī)療項(xiàng)目后付費(fèi)相適應(yīng)的。在全民醫(yī)保建立初期，刺激粗放式規(guī)模發(fā)展績(jī)效管理模式，對(duì)于醫(yī)院增收起到了重要的推動(dòng)作用，醫(yī)院也得到了較快的發(fā)展。
隨著人口老齡化加速，疾病譜變化，民眾健康醫(yī)療需求消費(fèi)被大大激發(fā)，民眾健康醫(yī)療需求的無(wú)限性，與醫(yī)院對(duì)收入驅(qū)動(dòng)的無(wú)限性，與醫(yī)?；鸬挠邢扌悦苋找嫱怀?，醫(yī)院粗放式規(guī)模績(jī)效激勵(lì)模式遇到了前所未有的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付制度改革按照病種及DRG付費(fèi)，新時(shí)代新形勢(shì)倒逼，醫(yī)院傳統(tǒng)的績(jī)效管理模式不可持續(xù)，倒逼醫(yī)院績(jī)效管理迭代升級(jí)，從“發(fā)展時(shí)代”向“成本時(shí)代”轉(zhuǎn)型，代之而來(lái)的必然是醫(yī)院績(jī)效迭代升級(jí)。
績(jī)效煩，績(jī)效難，績(jī)效難于上青天，有人把“績(jī)效管理”稱為“管理癌”，說(shuō)明績(jī)效改革的艱難。猶如十九大報(bào)告總結(jié)的“中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾?！贬t(yī)院醫(yī)一樣“醫(yī)務(wù)人員日益增長(zhǎng)的美好生活需要和分配之間不平衡與醫(yī)院發(fā)展之間的矛盾”，員工要待遇、分配要合理、醫(yī)院要效益、醫(yī)保要控制，患者要滿意、政府要公益，績(jī)效工資有限性與員工對(duì)績(jī)效需求的無(wú)限性的矛盾日益突出，如何分配才能公平合理，“患貧富患不均”成為目前醫(yī)院績(jī)效分配中的主要矛盾。
（1）一線二線分配“矛盾”
在醫(yī)院往往把臨床醫(yī)技分為一線科室，把行政后勤及醫(yī)輔分為二線科室，一線科室績(jī)效工資有收入或工作量指標(biāo)，用于進(jìn)行績(jī)效工資激勵(lì)，但是行政后勤醫(yī)輔科室沒(méi)有具體衡量的指標(biāo)，績(jī)效工資往往采取“平均獎(jiǎng)”管理，導(dǎo)致陷入“平均陷阱”，造成在行政后勤醫(yī)輔上班的一般員工績(jī)效工資，超過(guò)一線風(fēng)險(xiǎn)高的科室，引發(fā)了許多不愿意在一線工作的，通過(guò)關(guān)系等方式，愿意到二線科室，加劇了一線二線矛盾的對(duì)立。
（2）編內(nèi)編外分配“矛盾”
醫(yī)院編內(nèi)員工執(zhí)行的是事業(yè)單位工資體系，編外員工有多種不同的方式，有人社部門(mén)批準(zhǔn)的、有上級(jí)主管部門(mén)批準(zhǔn)的、有醫(yī)院自聘的、有科室自聘的、有勞務(wù)外包的等，由于基本工資體現(xiàn)差異，有的醫(yī)院績(jī)效還分為編內(nèi)和編外不統(tǒng)一，導(dǎo)致編外編內(nèi)績(jī)效分配管理矛盾對(duì)立。
（3）內(nèi)系外系分配“矛盾”
內(nèi)系相對(duì)來(lái)說(shuō)病人量大，醫(yī)技檢查收入相對(duì)較多，處置治療勞務(wù)收入相對(duì)較少，外系相對(duì)來(lái)說(shuō)病人病種量不是很大，醫(yī)技檢查收入沒(méi)有內(nèi)系多，但是處置治療勞務(wù)收入相對(duì)較多，收入含金量較高。內(nèi)系與外系相互攀比，增加了績(jī)效分配的矛盾。
（4）醫(yī)生醫(yī)技分配“矛盾”
對(duì)工作量提升、對(duì)收入的驅(qū)動(dòng)醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)壓力相對(duì)都高于醫(yī)技科室，醫(yī)技科室大部分是靠設(shè)備實(shí)現(xiàn)的收入，特別是藥占比考核，為了降低藥占比，增加了防御性醫(yī)技檢查，導(dǎo)致醫(yī)生績(jī)效工資反而沒(méi)有醫(yī)技科室績(jī)效工資高，引發(fā)了醫(yī)生與醫(yī)技科室分配的“矛盾”沖突。
3、 醫(yī)院特點(diǎn)不同決定績(jī)效“不可同日而語(yǔ)”
三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院及中醫(yī)和?？漆t(yī)院，具有明顯差異，也就決定了績(jī)效管理不可同日而語(yǔ)。
（1） 三級(jí)綜合醫(yī)院“5不缺”
1不缺：人才不缺。大醫(yī)院一般博士、研究生才能進(jìn)入，門(mén)檻本來(lái)就高，聚焦了優(yōu)秀的人才。
2不缺：醫(yī)療設(shè)備不缺。大醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備“高精尖”，一流的醫(yī)療設(shè)備為醫(yī)療服務(wù)提供保障。
3不缺：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不缺。三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)診療范圍本來(lái)就廣，二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也都可以開(kāi)展，處于醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭地位。
4不缺：患者不缺。有人才、設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)能力高，自然虹吸更多的患者就醫(yī)，門(mén)庭若市。
5不缺：錢(qián)不缺。不但有基礎(chǔ)較大的醫(yī)療收入，還有更多的科教研補(bǔ)助，還有專項(xiàng)補(bǔ)助，醫(yī)院績(jī)效水平較高。
（2）二級(jí)綜合醫(yī)院“5缺”
1缺：人才缺。平臺(tái)小，醫(yī)療范圍限制，科教研基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展空間受限，很難招到“高精尖”人才，導(dǎo)致人才缺。
2缺：醫(yī)療設(shè)備缺。昂貴的醫(yī)療設(shè)備由于患者源受限，醫(yī)療設(shè)備不是一流的“高精尖”，許多醫(yī)療設(shè)備缺乏。
3缺：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目缺。人才缺和醫(yī)療設(shè)備缺，加之醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目受限，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力不足，許多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和疾病治療不能開(kāi)展。
4缺：患者缺。醫(yī)生三大原因決定了患者缺，還有醫(yī)保支付制度分級(jí)診療自費(fèi)差異比例較小，患者可以自由就醫(yī)，誰(shuí)不愿意去大醫(yī)院更加有質(zhì)量保障。
5缺：錢(qián)缺。綜合因素疊加，導(dǎo)致中小醫(yī)院缺錢(qián)，績(jī)效工資也不高，留人才、培養(yǎng)人才、買(mǎi)設(shè)備投入有限，更加影響醫(yī)院的發(fā)展
（3）中醫(yī)醫(yī)院“3大特點(diǎn)”
1特點(diǎn)：中醫(yī)“治病”不“賺錢(qián)”，中醫(yī)看病廉價(jià)特點(diǎn)使然，創(chuàng)收能力較弱，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)不很賺錢(qián)；
2特點(diǎn)：中醫(yī)"治本”但“療效慢”，中醫(yī)不但治標(biāo)重在治本，具有治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)；
3特點(diǎn)：人工投入大，產(chǎn)能有限，中醫(yī)非藥物療法，主要靠人工投入體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，中藥飲片、制劑等都比西藥用人成本高；
（4）?？漆t(yī)院“”各有千秋”
精神病專科醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院、婦幼保健院，都屬于“公益性”更加明顯的特點(diǎn)，業(yè)務(wù)量和收入各有千秋。
4、醫(yī)院績(jī)效考核設(shè)計(jì)要“個(gè)性化”精準(zhǔn)設(shè)計(jì)
（1）三級(jí)醫(yī)院績(jī)效個(gè)性設(shè)計(jì)“5大”重點(diǎn)
一是：科教研重點(diǎn)激勵(lì)；
二是：功能定位及學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)激勵(lì)；
三是：疑難重癥疾病重點(diǎn)激勵(lì)；
四是：CMI值提升重點(diǎn)激勵(lì)；
五是：成本管控增效重點(diǎn)激勵(lì)；
（2）其他醫(yī)院績(jī)效個(gè)性設(shè)計(jì)“5大”重點(diǎn)
一是：門(mén)診人次和住院人次增量重點(diǎn)激勵(lì)；
二是：新開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)激勵(lì)；
三是：新增加病種重點(diǎn)激勵(lì)；
四是：醫(yī)療服務(wù)收入占比重點(diǎn)激勵(lì)；
五是：增收與成本管控增效并重重點(diǎn)激勵(lì)；
總之，績(jī)效沒(méi)有“一招鮮”吃遍天，譽(yù)方醫(yī)管效能積分法績(jī)效管理模式，需要各家醫(yī)院認(rèn)真分析研究公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，結(jié)合具體實(shí)際情況有的放矢，在政策許可的框架下，個(gè)性設(shè)計(jì)，精準(zhǔn)激勵(lì)，從激勵(lì)粗放式增收轉(zhuǎn)型激勵(lì)內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量提升是永恒的績(jī)效管理核心主題，絕對(duì)不能跑題。
