有管理者認(rèn)為“制度管理是一種被動管理，可用于管理“非知識型員工”和“非創(chuàng)造型工作”。醫(yī)療是創(chuàng)造型工作，既是科學(xué)又是藝術(shù)，醫(yī)生是知識型員工和創(chuàng)造型員工，不能把制度管理這種管理操作工的方法運(yùn)用到醫(yī)生身上“。
我不太認(rèn)同觀點(diǎn)。我認(rèn)為制度管理的方法適用于醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理，而且是醫(yī)院管理體系中的基礎(chǔ)性工作，地位非常重要。
1. 為什么制度體系在醫(yī)院管理中非常重要？
1.1 建立一致行動的共識
醫(yī)院是一個很復(fù)雜的業(yè)務(wù)環(huán)境，由多個相對獨(dú)立、專業(yè)的運(yùn)作單元組成。完成一個患者的診療流程，需要多個各部門的密切協(xié)作。我曾經(jīng)參與過一家制度體系建設(shè)不完整的新建醫(yī)院開業(yè)模擬演練。在門診環(huán)節(jié)當(dāng)中，主診醫(yī)生并不知道自己的醫(yī)囑如何傳到藥房，是否先應(yīng)該繳費(fèi)。住院環(huán)節(jié)當(dāng)中，管床的大夫不知道在夜班接收病人后，何時(shí)看望病人，如何申請其他科室的會診。當(dāng)然，這是制度缺失的極端案例，但也體現(xiàn)了制度體系在協(xié)調(diào)各個獨(dú)立運(yùn)作單元中的重要作用。
1.2 避免系統(tǒng)性錯誤
根據(jù)美國的醫(yī)院管理專家研究，醫(yī)院內(nèi)大部分的醫(yī)療錯誤都是系統(tǒng)性錯誤。所謂系統(tǒng)性錯誤，是相較于隨機(jī)性錯誤的定義。系統(tǒng)錯誤是可避免原因造成，會重復(fù)發(fā)生的錯誤。糾正系統(tǒng)性錯誤的重要方法就是建立管理體系，并持續(xù)利用PDCA的方法對其進(jìn)行修正。現(xiàn)代醫(yī)院管理的幾十項(xiàng)核心制度，就是在百年來醫(yī)學(xué)發(fā)展中，對診療過程常見的系統(tǒng)性錯誤采取的針對性解決方案。比如洗手制度就是為避免院內(nèi)感染采取的方法，比如三查七對制度就是針對錯誤的患者、錯誤的部位這些常見醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)采取的措施。
1.3 最佳實(shí)踐的固化
制度的建立和修正就是將每個部門、每個人好的工作經(jīng)驗(yàn)固化下來。將個體的智慧內(nèi)化成為組織的智慧，將頭腦里的東西，內(nèi)化成文字，表單，流程圖，乃至信息系統(tǒng)。由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，診療和管理方式也在進(jìn)步。制度的建立也需要不斷地反思，搜集最佳實(shí)踐，并更新到制度體系當(dāng)中。
1.4 公眾信任的保障
良好的制度體系也是達(dá)成公眾、政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)信賴的基礎(chǔ)。很難想象缺乏制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，在每次的診療過程當(dāng)中產(chǎn)生一致性的治療結(jié)果。我們的醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)和JCI認(rèn)證官在評審一家醫(yī)院時(shí)，第一步工作就是查閱制度和工作流程。第二步是采用追蹤法(TracerMethodology)，通過模擬真實(shí)業(yè)務(wù)場景，看你是否按照制度和流程所寫的內(nèi)容進(jìn)行工作。
2. 醫(yī)院的制度體系包括哪些內(nèi)容？
說到體系肯定它是一個系統(tǒng)性、多內(nèi)容的工作產(chǎn)出。醫(yī)院制度體系，從橫向上來看包含了醫(yī)院的各個單元的業(yè)務(wù)和工作流程。從一個節(jié)點(diǎn)來看，一個獨(dú)立的制度應(yīng)包括以下三個層面的內(nèi)容。
首先是政策。政策描述了該制度的目標(biāo)，范圍，和主要功用?！?/p>
其次是流程。流程描述了該制度的宏觀過程，比如初、復(fù)診病人就診流程。
最后是操作步驟，或者叫操作指南guideline。描述了具體的工作過程中應(yīng)當(dāng)遵循的規(guī)范。比如，洗手制度當(dāng)中的六步法洗手法。
3. 建立制度體系常見的錯誤
3.1 制度本身可操作性不強(qiáng)
很多醫(yī)院的管理部門為了寫制度而做制度。并沒有考慮到業(yè)務(wù)部門的實(shí)際情況和本單位的運(yùn)行特點(diǎn)，而是簡單地將其它醫(yī)院的制度或教科書中的示例搬抄過來，改頭換面成為自己單位的制度。這種與實(shí)際業(yè)務(wù)過程不符合的管理制度肯定是無法落實(shí)執(zhí)行的。
當(dāng)然也有一種情況是制度規(guī)定的過細(xì)或者是僵化，比如經(jīng)常受到詬病的績效薪酬制度。過度復(fù)雜的計(jì)算方法和不合理的權(quán)重指標(biāo)會造成制度執(zhí)行的困難。
3.2 沒有監(jiān)督制度執(zhí)行的機(jī)制即形成工作閉環(huán)
制度的失效還有一種情況是沒有責(zé)任部門進(jìn)行日常的監(jiān)督和管理。制度本身的存在是一種指導(dǎo)，控制、約束的力量。如果一個制度沒有行政資源負(fù)責(zé)運(yùn)行監(jiān)控，評價(jià)和獎懲，那么這個制度就是沒有約束力的。當(dāng)員工發(fā)現(xiàn)違反制度的成本很低，甚至沒有任何成本的時(shí)候，那么制度將成為廢紙一張。
3.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對制度建設(shè)不夠重視
醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識到制度建設(shè)的重要性，自己或在專業(yè)團(tuán)隊(duì)輔佐下親自參與制度體系的規(guī)劃和建立。在制度體系形成后，應(yīng)身先士卒踐行制度所規(guī)定的內(nèi)容。對違反制度的行為應(yīng)做幾個殺雞給猴看的例子，樹立起制度體系的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。
3.4 員工培訓(xùn)、宣貫力度不夠
也有很多制度是由于管理部門本身的宣傳工作沒有做好而導(dǎo)致制度落實(shí)失敗的。很多醫(yī)院都制作了板報(bào)、宣傳欄、應(yīng)知應(yīng)會手冊、制度小卡片等工具來幫助員工了解、熟悉制度內(nèi)容，這些都是很好的宣貫手段。
4.建立醫(yī)院管理制度體系的工作原則
4.1 從必要的制度開始做起，忌貪多求厚
管理制度過多、缺乏實(shí)用性，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难邪l(fā)、頒布程序，沒有生命周期管理，是國內(nèi)醫(yī)院制度體系的常見病。
制度是什么？制度是醫(yī)院的“基本法”，能稱為制度的必須覆蓋全院范圍，是從院長到清潔工必須遵守的剛性要求，他沒有變通，沒有可選項(xiàng)。因此，醫(yī)院管理制度一定不會很多，千萬不要把制度和其他貌似的規(guī)范、流程、指南等文件混淆起來。制度體系是一系列制度的合集，建立制度體系框架時(shí)可以參考JCI標(biāo)準(zhǔn)中所有標(biāo)”P”的條款，這些是JCI對醫(yī)院安全運(yùn)營最基礎(chǔ)的要求。醫(yī)院可以根據(jù)自身情況謹(jǐn)慎添加，切忌貪多求厚。最優(yōu)先要制定制度是那些涉及跨部門溝通和協(xié)作的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，比如交接班制度，患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度，危急值報(bào)告制度等。
4.2 從下至上，而非從上至下
在醫(yī)院里，制度傳統(tǒng)上是管理層根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)或者參考其他醫(yī)院的材料制定，從上至下貫徹的過程。由于管理層與一線業(yè)務(wù)的距離，大部分制度都沒有可操作性，造成員工反感和落地執(zhí)行的敷衍。最后制度被束之高閣，喪失了嚴(yán)肅性。
醫(yī)院制度體系應(yīng)該基層制定，管理層審批，全院執(zhí)行。制度開發(fā)的主體是與該業(yè)務(wù)相關(guān)的一線員工，只有實(shí)踐者親身總結(jié)出來的制度才更貼合實(shí)際。制度制定工作的主體下沉，并不意味著管理層做撒手掌柜，他們有組織、指導(dǎo)、審核、頒布的責(zé)任。指導(dǎo)的責(zé)任，是為一線員工提供制定政策相關(guān)的培訓(xùn)、管理工具和模板，降低員工學(xué)習(xí)難度。審核的責(zé)任是要保證制度的內(nèi)容符合醫(yī)院運(yùn)營的目標(biāo)。這樣，通過從下而上的過程提升制度體系的質(zhì)量。
4.3 制度和其他院內(nèi)規(guī)范性文件不同
前文提到制度是醫(yī)院的“法”，剛性的要求，容不得妥協(xié)，沒有可選項(xiàng)。比如，至少兩種患者識別的方法是制度，比如刀落皮膚前做Time out是制度，沒有做到就是違法。院內(nèi)還會有很多規(guī)范性文件，比如崗位職責(zé)說明、部門級的業(yè)務(wù)規(guī)范、門診業(yè)務(wù)流程圖、各種臨床指南等等，這些不是“法”，可以有變通，可以有選項(xiàng)，甚至可能特殊的情況下沒有遵循，他們并不能歸類為制度。
5. 建立醫(yī)院管理制度體系的工作步驟
5.1 建立基本格式 Format
每家醫(yī)院的制度可能不同，網(wǎng)上也有大量的模板可以參考，但必須包括以下幾個要素。
制度的題目：這是制度描述的業(yè)務(wù)主題是什么？比如“xx醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度”
制度的版本號：醫(yī)院可以根據(jù)自己的習(xí)慣給制度的版本進(jìn)行命名，或采用阿拉伯?dāng)?shù)字，或采用羅馬數(shù)字，或日期，或其他。但一定要求全院所有的版本號編排方法要一致。
制度制定的日期：要記錄該制度制定的日期是什么，明確到日即可。
制度審定的日期：要記錄該制度的審定日期是什么，要注意每版制度最長間隔不超過三年。
簽名或?qū)徍松е黧w：要記錄使該制度生效的主體是誰，一般是現(xiàn)任的最大領(lǐng)導(dǎo)。
制度的正文：對制度內(nèi)容的文字描述。特別注意不能用流程圖代替制度，流程圖的作用是降低閱讀難度，可以沒有圖，但有圖必須配文字描述。
制度正文的文風(fēng)要簡潔、明確。不要忘記，制度的目的是為了落地執(zhí)行和跨部門的溝通。不要用模糊的詞，不要用文學(xué)的表達(dá)，不要有廢話。
5.2 制度和流程研發(fā)過程 Process
制度研發(fā)一系列工作步驟，尤其第一版制度的編制要嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行。未來的版本升級步驟可以簡化很多。
在業(yè)務(wù)源頭開發(fā)制度內(nèi)容并核對。比如交接班制度，那么就在典型的交接班業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中記錄過程，形成制度主體。
在不同業(yè)務(wù)執(zhí)行地點(diǎn)驗(yàn)證制度內(nèi)容的一致性。如果發(fā)現(xiàn)差異，將制度分解后再驗(yàn)證一致性。比如同是交接班制度，醫(yī)生和護(hù)士處理時(shí)可能存在差異，那么就分別制定，但要保證門診醫(yī)生交班和住院醫(yī)生交班流程和內(nèi)容一致，住院護(hù)士和ICU護(hù)士交班的流程和內(nèi)容一致。
把制度圖形化。就是采用流程圖的方式把制度表達(dá)出來，流程圖有多種畫法，找一個順眼的，確定后全院統(tǒng)一畫法。
寫出制度的正文。如果有流程圖，對照流程圖寫，保證描述一致。如果沒有流程圖，就把工作要求用文字寫下來。
5.3 教育和落實(shí)制度Education/Implement
制度制定后就是培訓(xùn)員工。由于制度是全院性的大法，因此培訓(xùn)范圍也是全院的員工，包括保潔、保安，如果有業(yè)務(wù)外包的員工，那么他們也要參加培訓(xùn)。培訓(xùn)要求全體員工掌握制度的內(nèi)容和期望達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。比如洗手制度，要求在哪些業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)必須洗手？最好做到非常明確的量化要求。，由于我們采用了自下而上的制度制定方法，培訓(xùn)的工作會容易很多。
制度在試運(yùn)行階段要評估制度實(shí)施的效果。例如通過觀察法分析制度執(zhí)行過程中的依從水平。不必采用嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的分析方法，在業(yè)務(wù)一線觀察就可以，多搜集員工的反饋。
評估的結(jié)果是要識別出理想與現(xiàn)實(shí)間的差距，違反制度常見的原因并作出響應(yīng)。面對差距，修正制度不是唯一的選項(xiàng)，要識別背后的原因。比如，如果是員工缺乏培訓(xùn)，那么響應(yīng)措施是加強(qiáng)培訓(xùn)，如果是缺乏資源，比如洗手裝置太少，那么再買些或者把位置調(diào)整。始終記得制度制定的初心是保證達(dá)到醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)。對評估結(jié)果響應(yīng)方式可以多樣，但要始終瞄準(zhǔn)這個目標(biāo)。
5.4 制度的修訂Revision
第一個版本的制度制定的好，那么修訂制度就會簡單。修訂制度是基于實(shí)際情況分析業(yè)務(wù)變化，對原有制度正文進(jìn)行調(diào)整。再次培訓(xùn)全體員工。試運(yùn)行和評估差異，審核并頒布新版本的制度。
