10月13日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《關(guān)于啟動2022年度二級和三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕325號，以下簡稱《績效國考》），10月14日，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局召開2021年度國家公立醫(yī)院績效考核工作視頻會議。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長李大川在會上再次強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，合理運(yùn)用考核結(jié)果。公立醫(yī)院都在忙著“備考交卷”，好的“成績”不僅影響醫(yī)院“面子”，還影響到醫(yī)院“票子”，更影響到醫(yī)院發(fā)展的“路子”，甚至影響到領(lǐng)導(dǎo)的“帽子”。各家醫(yī)院都希望自己考出好“成績”積極“備考”努力，有政策自然會有對策，在備考中容易出現(xiàn)的五個(gè)問題需要引起關(guān)注，讓績效國考成績更加真實(shí)、公正。
1、第一思考：門診人次數(shù)真實(shí)性
績效國考指標(biāo)中，與門診人次相關(guān)的有門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比、門診患者基本藥物處方占比、門診患者平均預(yù)約診療率、門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅等5個(gè)指標(biāo)，門診人次數(shù)的真實(shí)性影響到這些指標(biāo)。
國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊 （2022 版）明確，門診患者人次數(shù)僅以門診掛號數(shù)統(tǒng)計(jì)，不包括急診患者、健康體檢者。新冠疫情以來，許多醫(yī)院做核酸檢測業(yè)務(wù)，一些醫(yī)院了解門診人次數(shù)對績效國考幾個(gè)指標(biāo)成績的影響，提前做了“手腳”，把一些核酸檢測患者通過醫(yī)院掛號系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)到入門診患者人次數(shù)，6個(gè)指標(biāo)考試成績就會發(fā)生微妙的變化。
（1）門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比=門診患者人次數(shù)/同期出院患者人次數(shù)
績效國考希望三級醫(yī)院降低比值，門診人次“虛增”，該比就會上升，。特別是一些地方醫(yī)保部門考核門診人次入院率，作為評價(jià)入院是否合理性的評價(jià)指標(biāo)，入院率太高有可能存在低標(biāo)入院，入院率太低表明醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)能力不高。門診人次“虛增”對國考成績是“負(fù)影響”。
（2）門診患者基本藥物處方占比 =門診使用基本藥物人次數(shù)/同期門診診療總?cè)舜螖?shù) × 100%
醫(yī)院國考是希望占比越高越好， 門診人次“虛增”，會影響到該指標(biāo)的下降，對國考成績是“負(fù)影響”。
（3）門診患者平均預(yù)約診療率= 預(yù)約診療人次數(shù)/總診療人次數(shù) × 100%
績效國考希望該指標(biāo)越高越好，一些醫(yī)院把核酸檢測納入預(yù)約系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，該指標(biāo)會提升，門診人次“虛增”對國考成績是“正影響”。
（4）門診次均費(fèi)用增幅 = （本年度門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用 －上一年度門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用） /上一年度門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用 × 100%
績效國考希望該指標(biāo)越低越好，門診人次“虛增”，次均費(fèi)用增幅就會降低，直接影響到該指標(biāo)的真實(shí)性，對國考成績是“正影響”。
（5）門診次均藥品費(fèi)用增幅 = （本年度門診患者次均藥品費(fèi)用 －上一年度門診患者次均藥品費(fèi)用）/上一年度門診患者次均藥品費(fèi)用 × 100%
績效國考希望該指標(biāo)越低越好，門診人次“虛增”，次均藥費(fèi)費(fèi)用增幅就會降低，直接影響到該指標(biāo)的真實(shí)性，對國考成績是“正影響”。
思考：門診人次數(shù)內(nèi)涵界定修正，對于體檢、核酸檢測人次剔除評價(jià)，真實(shí)反映實(shí)際門診患者診療人次，明確通過掛號為發(fā)生藥品、醫(yī)技檢查項(xiàng)目的人次不納入統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。在醫(yī)院運(yùn)營績效輔導(dǎo)實(shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)科室和醫(yī)生為了降低門診次均費(fèi)用，采取空掛號“零處理”的現(xiàn)象，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營績效管理不納入考核指標(biāo)。
2、第二思考：.醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵界定
.醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例，作為績效國考評價(jià)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)，對醫(yī)評價(jià)醫(yī)院服務(wù)能力和范診療行為規(guī)范性及藥品和耗材使用合理性，具有重要的參考意義和作用。醫(yī)院也在努力提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。
國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊 （2022 版）對醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)說明。
醫(yī)療服務(wù)收入占比 = 醫(yī)療服務(wù)收入 /醫(yī)療收入 × 100%
（1）分子：醫(yī)療服務(wù)收入包括掛號收入、床位收入、診察 收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入等。不包括藥品、耗材（即 衛(wèi)生材料）、檢查檢驗(yàn)收入。
（2）分母：醫(yī)療收入是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收 入，包括門急診收入、住院收入和結(jié)算差額。
（3）由于醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入） 占醫(yī)療收入比例受多種因素影響，為使數(shù)據(jù)盡量可比，通過反映疾病復(fù)雜程度的病例組合指數(shù)（CMI）校正。
影響醫(yī)療服務(wù)收入的因素較多，目前最主要的要關(guān)注會計(jì)報(bào)表中事業(yè)收入項(xiàng)下的醫(yī)療收入，門診和住院的“其他收入”和“結(jié)算差額”發(fā)生額變化。關(guān)注體檢收入、核酸收入等對其他收入的影響。更應(yīng)該高度關(guān)注“結(jié)算差額”的變化，醫(yī)保結(jié)算差額醫(yī)院是不是及時(shí)銷賬是關(guān)鍵，許多醫(yī)院沒有很好的使用該科目，對醫(yī)保結(jié)算差額采取應(yīng)收款項(xiàng)掛賬，導(dǎo)致醫(yī)院會計(jì)信息失真。
思考，對醫(yī)療服務(wù)收入和醫(yī)療收入考核指標(biāo)重新界定內(nèi)涵，更加便于評價(jià)分析醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、醫(yī)技檢查、體檢、核酸等收入），醫(yī)療收入（不含體檢、核酸等收入）。
3、第三思考：收支結(jié)余核算
在績效國考中，“收支結(jié)余”以“醫(yī)療盈余率”表述，即 醫(yī)院醫(yī)療盈余占醫(yī)療活動收入的比例。
國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊 （2022 版）對該指標(biāo)說明。
醫(yī)療盈余率 = 醫(yī)療盈余 /醫(yī)療活動收入 × 100%
（1）分子：醫(yī)療盈余是反映醫(yī)院考核年度醫(yī)療活動相關(guān)收 入扣除醫(yī)療活動相關(guān)費(fèi)用后的凈額。不包括具有限定用途的項(xiàng)目 資金盈余。 醫(yī)療盈余=“財(cái)政撥款收入”下“財(cái)政基本撥款收入”+“事業(yè)收入”下“醫(yī)療收入”及“非同級財(cái)政撥款”+“上級補(bǔ)助收入” +“附屬單位上繳收入”+“經(jīng)營收入”+“非同級財(cái)政撥款收入”+“投資收益”+“捐贈收入”+“利息收入”+“租金收入”+“其他收入”-“業(yè)務(wù)活動費(fèi)用”下“財(cái)政基本撥款經(jīng)費(fèi)”和“其他經(jīng)費(fèi)”－ “單位管理費(fèi)用”項(xiàng)目下“財(cái)政基本撥款經(jīng)費(fèi)”和“其他經(jīng)費(fèi)” －“經(jīng)營費(fèi)用”－“資產(chǎn)處置費(fèi)用”－“上繳上級費(fèi)用”－“對附屬單位補(bǔ)助費(fèi)用”－“所得稅費(fèi)用”－“其他費(fèi)用”
（2）分母：醫(yī)療活動收入包括“財(cái)政撥款收入”下“財(cái)政基本撥款收入”、“事業(yè)收入”下“醫(yī)療收入”及“非同級財(cái)政撥 款”、“上級補(bǔ)助收入”、“附屬單位上繳收入”、“經(jīng)營收入”、 “非同級財(cái)政撥款收入”、“投資收益”、“捐贈收入”、“利息收入”、“租金收入”、“其他收入”。
從說明可以看出，影響醫(yī)療盈余率的因素有很多，會計(jì)核算的規(guī)范性，直接影響該指標(biāo)的真實(shí)性。部分醫(yī)院會計(jì)核算不規(guī)范，或者為了績效國考成績，主要通過“調(diào)劑收入確認(rèn)、延遲或預(yù)提費(fèi)用”等例如，收入結(jié)算差額調(diào)劑法、其他收入往來調(diào)劑法、衛(wèi)生材料延遲出入庫調(diào)劑法、績效工資延遲發(fā)放法、虛擬費(fèi)用待攤與預(yù)提法等，人為調(diào)節(jié)“醫(yī)療盈余率”，沒有盈余有可能影響到醫(yī)院員工的薪酬總量，導(dǎo)致該指標(biāo)“虛盈實(shí)虧”許多醫(yī)院“潛虧”在水下。
思考：對于醫(yī)院來說，全部收入核算，“醫(yī)療收入”更具有可比性，財(cái)政撥款收入及其他收入不具有可比性；全部支出核算，“業(yè)務(wù)活動經(jīng)費(fèi)”項(xiàng)下“其他經(jīng)費(fèi)”以及單位管理費(fèi)用項(xiàng)下“其他經(jīng)費(fèi)”根據(jù)可比性；是否在醫(yī)療盈余率指標(biāo)下，增加醫(yī)療結(jié)余率和單位管理費(fèi)用率指標(biāo)，更加了解醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營和管理水平。
醫(yī)療結(jié)余率=[醫(yī)療收入-醫(yī)療業(yè)務(wù)支出（其他經(jīng)費(fèi)）]/醫(yī)療收入×100%
單位管理費(fèi)用率=單位管理費(fèi)用/醫(yī)療活動收入×100%
4、第四思考：資產(chǎn)負(fù)債率
資產(chǎn)負(fù)債率主要評價(jià)目的，反映負(fù)債合理性，引導(dǎo)醫(yī)院避免盲目負(fù)債擴(kuò)張或經(jīng)營，降低醫(yī)院運(yùn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)算公式：
年度醫(yī)院負(fù)債合計(jì)與資產(chǎn)合計(jì)的比值。
影響醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率的因素有很多，需要關(guān)注，一是，醫(yī)院與醫(yī)保之間關(guān)系問題，主要反映在應(yīng)收醫(yī)保款長期掛賬問題，歷史因素導(dǎo)致，許多醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算存在差額，醫(yī)院記賬收入大于醫(yī)保結(jié)算支付，導(dǎo)致巨大的差額長期掛賬，在會計(jì)報(bào)表上是債權(quán)，影響醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率計(jì)算偏低，如果巨大的債權(quán)轉(zhuǎn)換為費(fèi)用，直接影響到醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率真實(shí)性。二是，醫(yī)院或有負(fù)債問題，一些醫(yī)院為非醫(yī)院自用銀行貸款擔(dān)保，由于貸款方不能按期履約，醫(yī)院銀行賬戶被凍結(jié)等，這些因素應(yīng)引起高度重視。
思考：資產(chǎn)負(fù)債率指標(biāo)，是反映醫(yī)院運(yùn)營安全性的重要指標(biāo)，醫(yī)院會計(jì)核算的規(guī)范性是基礎(chǔ)。流動比率對于醫(yī)院運(yùn)營影響更加關(guān)鍵，在資產(chǎn)負(fù)債率下，增加流動比率指標(biāo)，有利于評價(jià)和對比。
5、第五思考：增加經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析考核指標(biāo)
面對疫情的沖擊，伴隨著醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)制度改革重錘落地，醫(yī)改新時(shí)代賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，加強(qiáng)精益運(yùn)營管理成為目前醫(yī)院重中之重，發(fā)揮績效國考指揮棒作用，豐富醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)量分析考核指標(biāo)，推動醫(yī)院更加關(guān)注運(yùn)營管理，向管理要效率和效益。
2020年，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕262號），出臺《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號），明確指出，當(dāng)前，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動愈加復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需堅(jiān)持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益。連續(xù)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》、《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實(shí)施預(yù)算績效管理實(shí)施方案的通知》、《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)部門預(yù)算績效管理暫行辦法的通知》，2022年4月，再次下發(fā)《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》。2021年三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)的占比43.5%，較2019年增加25.89個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理“壓力山大”。
思考：發(fā)揮績效國考發(fā)揮公益性導(dǎo)向的同時(shí)，促進(jìn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，沒有很好的經(jīng)濟(jì)效益，就很難確保實(shí)現(xiàn)較好的社會效益。增加經(jīng)濟(jì)運(yùn)營“指揮棒”導(dǎo)向作用，引導(dǎo)醫(yī)院從粗放式規(guī)模擴(kuò)張模式，轉(zhuǎn)向精益內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，更加關(guān)注經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理，彌補(bǔ)增加經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析指標(biāo)。
（1）每醫(yī)師日均門診人次：分析評價(jià)各醫(yī)院醫(yī)師門診工作效率；
（2）人均醫(yī)療手術(shù)水平：分析評價(jià)醫(yī)院人力資源配置合理性情況；
（3）每平方面積醫(yī)療收入水平：按照坪效分析，分析評價(jià)各醫(yī)院建筑面積產(chǎn)出效率和效益；
（4）病床醫(yī)療收入水平：按照每張病床收益率或床日收益率設(shè)置指標(biāo)，分析評價(jià)各醫(yī)院每床日產(chǎn)出效益，與床位使用率關(guān)聯(lián)，評價(jià)醫(yī)院病床配置合理性；
（5）每元醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療收入水平：使用醫(yī)療設(shè)備收益率，可以按照原值、折舊、凈值綜合分析，分析評級各醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投入產(chǎn)出效率和效益；
總之，公立醫(yī)院績效考核正在重要的作用，醫(yī)院既是公益性事業(yè)單位，又是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營自主體，面對醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的計(jì)劃性，面對財(cái)政補(bǔ)助的有限性，面對藥品耗材零加成，面對疫情的影響和沖擊，面對DRG/DIP支付方式改革倒逼，醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全及患者滿意，是醫(yī)院管理永恒的真諦，提質(zhì)降本增效是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。謹(jǐn)防醫(yī)院為了“應(yīng)試考核”，偏離醫(yī)院管理和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的自然規(guī)律。
