在整個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦體系中，醫(yī)院醫(yī)保管理部門一直在其中扮演著重要角色。對于參保人來說，可以通過醫(yī)院的醫(yī)保辦感受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，從而感受到醫(yī)保改革的幸福感、獲得感；對于醫(yī)生來說，也是通過醫(yī)保辦來了解、配合醫(yī)保各項(xiàng)政策的實(shí)施。因此，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)將是新時(shí)期醫(yī)保經(jīng)辦管理的重要工作，而在這個(gè)過程中，信息化建設(shè)至關(guān)重要。
圍繞上述角度，2019年1月12日，在《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社召開的第15期“醫(yī)”“?！睂υ捳搲?，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦的王茹副主任結(jié)合自身一線工作經(jīng)驗(yàn)，與我們分享了新時(shí)期醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的一些感受和經(jīng)驗(yàn)。
一，過去。
醫(yī)保工作促進(jìn)醫(yī)院信息大發(fā)展
王茹副主任作為醫(yī)保工作的一位資深“實(shí)踐者”，今年是她在醫(yī)保辦工作的第十八個(gè)年頭，而十八年前，我國的醫(yī)保經(jīng)辦管理也隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立剛剛起步?？梢哉f，像王茹這樣的醫(yī)保人是和我國的醫(yī)保經(jīng)辦工作一起成長起來的，北大人民醫(yī)院醫(yī)保辦的發(fā)展史也基本可以看做北京市醫(yī)保管理工作的一個(gè)縮影。在這個(gè)過程中，醫(yī)保不斷被賦予新的角色、新的任務(wù)，醫(yī)保人也與時(shí)俱進(jìn)，不斷改進(jìn)自己的工作。
北京市醫(yī)保管理工作可以追溯到2000年。2000年10月24日，市人民政府第29次常務(wù)會議通過了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府68號令），并于2001年2月20日正式發(fā)布。自此，北京市職工和退休人員患病后可以得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這個(gè)文件也作為北京市醫(yī)保工作的鼻祖文件，直至今日仍然發(fā)揮著其指導(dǎo)作用。
醫(yī)保工作伊始
2003年前之醫(yī)保工作的手工時(shí)代
2000年至2003年是醫(yī)保工作的“手工時(shí)代”。在那段時(shí)間，電腦不具備聯(lián)網(wǎng)功能，更不論建立信息化系統(tǒng)，患者就診的記賬單、醫(yī)保報(bào)銷單等資料也全部為紙質(zhì)文件。這種情況下，所有的醫(yī)保報(bào)銷工作只能依靠醫(yī)保工作人員對照記賬明細(xì)單和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)逐條計(jì)算，給每位患者生成報(bào)銷單，再手工錄入電腦系統(tǒng)、申請報(bào)銷。
顯而易見，這種工作方式效率很低，不僅讓患者等待很長的報(bào)銷周期，而且由于政策繁多、計(jì)算復(fù)雜，也給醫(yī)保工作者造成了較大負(fù)擔(dān)。為了解決這個(gè)問題，醫(yī)保部門開始著手建立醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)，大約半年多的時(shí)間，醫(yī)保辦的工作人員每天下班后和信息工程師一起工作，將《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)計(jì)算公式導(dǎo)入醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)中，以實(shí)現(xiàn)自動計(jì)算。最終在2003年7月，終于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷的“半手工”報(bào)銷。
持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算
2009年醫(yī)保工作全面信息化
人民醫(yī)院初步構(gòu)建起醫(yī)保報(bào)銷信息系統(tǒng)后，醫(yī)保辦的工作人員一直對其不斷修正、不斷完善，哪怕是標(biāo)點(diǎn)的全角、半角設(shè)置都需要正確匹配，否則就可能造成數(shù)據(jù)不能完全導(dǎo)入。與此同時(shí)，北京市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也給醫(yī)院下發(fā)了信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，從而幫助包括人民醫(yī)院在內(nèi)的北京市公立醫(yī)院對信息系統(tǒng)進(jìn)行全面改造升級。
可以說，在這個(gè)過程中，醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)融為一個(gè)個(gè)體，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)院指引了一個(gè)清晰明了的方向，醫(yī)院也能夠積極配合推進(jìn)這項(xiàng)工作，雙方同心協(xié)力、攜手并進(jìn)，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)患關(guān)系的改善。最終在2009年10月23日，北京市門診實(shí)時(shí)結(jié)算正式上線，參保人終于能夠持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保工作進(jìn)入全面信息化時(shí)代。
總額預(yù)付
2011年大數(shù)據(jù)分析帶來醫(yī)保管理變革
2011年7月18日，北京市發(fā)布《關(guān)于開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)工作的通知》（京人社醫(yī)發(fā)[2011]198號），提出按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則，在部分定點(diǎn)醫(yī)院開展醫(yī)?？傤~預(yù)付付費(fèi)方式試點(diǎn)工作。這個(gè)文件的出臺對北京市醫(yī)保工作具有劃時(shí)代的意義，同時(shí)也對醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)辦管理提出了新的挑戰(zhàn)：如何將醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾碛伞笆潞髨?bào)銷”轉(zhuǎn)為“事前、事中控制”。
對此，北大人民醫(yī)院的策略是借助信息化手段加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)控。當(dāng)然，信息系統(tǒng)建設(shè)需要前期投入大量資金，院方領(lǐng)導(dǎo)對此曾有猶豫，但在北京市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的幫助下，醫(yī)保辦最后成功推動醫(yī)院建立了“運(yùn)營分析與決策支持系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院醫(yī)?；鹬С龅膶?shí)時(shí)控制。在這個(gè)系統(tǒng)中，醫(yī)保辦工作人員可以通過“醫(yī)保費(fèi)用儀表盤”，實(shí)施追蹤每個(gè)科室的月總費(fèi)用、月醫(yī)保費(fèi)用、環(huán)比、同比、醫(yī)?？⊕焯柸藬?shù)，次均費(fèi)用、已達(dá)（醫(yī)保）限額比?？梢哉f，從這個(gè)時(shí)候開始，北京醫(yī)保管理正式進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代。
二，現(xiàn)在。
醫(yī)院信息反饋助力醫(yī)保精細(xì)化管理
如上文所說，2011年北京總額預(yù)付試點(diǎn)工作的開展對醫(yī)保管理具有劃時(shí)代的意義，標(biāo)志著醫(yī)保管理工作從粗放式管理逐漸向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。但精細(xì)化管理并非一蹴而就，不僅需要科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，還需要大量真實(shí)數(shù)據(jù)作為各種指標(biāo)設(shè)置的支撐，在這個(gè)過程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)反饋功不可沒。
醫(yī)保拒付控制
不管是在北京還是在全國，醫(yī)保拒付控制都是門診管理的一個(gè)大問題。依照相關(guān)文件，北京市的醫(yī)保拒付有12類歸因，名目繁多。為了減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，人民醫(yī)院在開發(fā)相關(guān)信息系統(tǒng)時(shí)采用了以下三種策略：
第一，設(shè)置信息提示。醫(yī)保辦把政策規(guī)定的12類拒付歸因所涉及內(nèi)容逐條分析，最大化的轉(zhuǎn)化為信息數(shù)據(jù)鑲嵌到信息系統(tǒng)中，讓醫(yī)生可以在為患者開具相關(guān)治療時(shí)彈出提示，避免出現(xiàn)拒付。
第二，進(jìn)行診斷校驗(yàn)。醫(yī)保辦會定期將拒付控制系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，生成科室拒付排名、科室拒付項(xiàng)目匯總、重點(diǎn)藥品排名等匯總信息，并逐一分析解讀，并基于此提出改進(jìn)意見。
第三，實(shí)施動態(tài)預(yù)警。這個(gè)系統(tǒng)也是門診實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，如高值藥品、耗材等醫(yī)?；疠^難控制的支出項(xiàng)目信息會被鑲嵌到這個(gè)系統(tǒng)中。醫(yī)生開具處方時(shí)如果觸發(fā)了備注關(guān)鍵詞，醫(yī)生和醫(yī)保辦相關(guān)人員就都會接到短信提示，此時(shí)就會對患者進(jìn)行攔截并退回處方，減少醫(yī)院和患者損失。
醫(yī)保反欺詐
在醫(yī)保反欺詐方面，人民醫(yī)院醫(yī)保辦通過針對參保人（或者說是就診人）的監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)管。具體來說，如果參保人疑似或存在違反基本醫(yī)保規(guī)定的歷史記錄，那么使用社?？ㄋ⒖〞r(shí)就會馬上彈出相關(guān)提示。對于這種情況，醫(yī)保辦會讓醫(yī)生告知患者直接與醫(yī)保辦溝通，不僅減少了個(gè)人騙保導(dǎo)致的醫(yī)?；鹆魇?，而且又能最大程度上避免醫(yī)患矛盾。
異地就醫(yī)結(jié)算
在異地就醫(yī)結(jié)算方面，醫(yī)保辦同樣借助信息化手段建立了異地就醫(yī)結(jié)算的單獨(dú)流程來方便結(jié)算，使得外省持社?？ǖ幕颊呖梢灾苯訁⒄毡本┱邎?bào)銷，最大程度減少了此項(xiàng)工作可能對醫(yī)生造成的控費(fèi)負(fù)擔(dān)。
三，未來。
以人為本，不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng)
信息系統(tǒng)建立起來后不是一成不變的，需要不斷對存在的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行糾正，也需要根據(jù)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)保管理工作的變化與時(shí)俱進(jìn)、不斷完善，這樣才能充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在維護(hù)患者利益、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動性、促進(jìn)臨床學(xué)科發(fā)展的作用。而在這個(gè)過程中，“以人為本”永遠(yuǎn)是核心理念，所有的信息開發(fā)一定以圍繞用戶為中心，并且這個(gè)“用戶”是指宏觀上的概念，即不光包括參保人員，還包括醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保辦的工作人員等。
在這種理念的指導(dǎo)下，北大人民醫(yī)院多年來不斷對信息系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，醫(yī)保辦人員“沉下去、走下去”工作，在遵守相關(guān)政策的基礎(chǔ)上切實(shí)從用戶的利益和需求出發(fā)。以門診特殊病種審批為例，北京市的“放管服”改革把門診特殊病的審批權(quán)給到醫(yī)院后，圍繞這項(xiàng)改革，醫(yī)保辦人員分別征求了相關(guān)科室醫(yī)生、窗口工作人員和門特患者的意見。最后綜合各方意見，為門診特殊病開通了“單獨(dú)窗口、單獨(dú)流程”，為這類患者的就診、報(bào)銷提供了極大便利。
到現(xiàn)在，人民醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)辦工作越來越順利，也越來越高效，這些提升在數(shù)據(jù)上也實(shí)實(shí)在在地表現(xiàn)了出來。2018一年，醫(yī)保日均住院報(bào)銷數(shù)量可達(dá)200份以上，最高時(shí)一天可以出院300個(gè)醫(yī)保病人；跨省異地共結(jié)算13818人次，人員涉及除西藏外的29個(gè)??；監(jiān)控系統(tǒng)中記錄的在人民醫(yī)院存在“違反基本醫(yī)保規(guī)定”的可疑人員累計(jì)達(dá)900人。
黨的十九大報(bào)告指出：中國特色社會主義進(jìn)入了新時(shí)代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)改領(lǐng)域，其實(shí)就體現(xiàn)在患者在治療、用藥方面的美好生活需要同醫(yī)保報(bào)銷之間的關(guān)系。未來，如何去平衡這種關(guān)系，如何幫助減少醫(yī)患矛盾，這是需要每個(gè)醫(yī)保人認(rèn)真思考的問題，也是醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)工作的重中之重。
而在這個(gè)過程中，醫(yī)院的經(jīng)辦隊(duì)伍作為聯(lián)結(jié)經(jīng)辦、臨床及參保人員的關(guān)鍵紐帶，一方面需要與時(shí)俱進(jìn)、不斷完善信息系統(tǒng)；另一方面，也需要加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息溝通，盡量減少信息建設(shè)中的孤島。如此，未來的經(jīng)辦管理工作才能維持良性循環(huán)，“醫(yī)?！辈拍芟潞谩搬t(yī)改”這盤棋。
