在運營管理中，科主任要修煉這兩項潛在的技能：看懂科室損益表的技能，參與科室平面設計的技能。

“科室損益表”的分析改善是專科運營助理向科主任匯報的例行工作，但此項工作常常被科主任忽視。在財務四大報表之中，損益表是營運活動中最基礎的報表，直接反映臨床診療業(yè)務的活動軌跡，一方面對應每日業(yè)務發(fā)生的變動成本支出與收入，另一方面對應開展業(yè)務所需的診療環(huán)境，各類資源投入的固定成本。

損益表解讀需要了解一些基礎的財務知識，但更多的原因是，科主任們認為損益表上很多項目與科室管理無關，很多項目對應的固定成本項無法參與和影響。每當成本回顧分析時，科室更多的在討論變動成本的控制方案，忽略了固定成本的關注度。在DRG、DIP制度實施與國考的雙重壓力之下，我們建議以科學決策去影響固定成本管理的思路來協(xié)助科主任們緩解科室運營壓力。

在運營管理中，固定成本這一項內(nèi)容往往被管理層和科主任們忽略帶過。損益表中固定成本“不可控”已成為常理，而固定成本分類提示了這一問題存在的探討空間。固定成本分為約束性固定成本和酌量性固定成本兩類，約束性固定成本為維持業(yè)務運營的必須成本，比如建筑和設備的折舊；酌量性固定成本為一段期間內(nèi)的業(yè)務發(fā)展必需成本，比如員工培訓費用，依業(yè)務運營狀況、投融資情況、發(fā)展周期、實際需求等不同情況，此類成本在決策上較約束性固定成本變化性更大一些。

分析這兩類固定成本的形成過程可以發(fā)現(xiàn)，無論是約束性固定成本還是酌量性固定成本，都與管理決策有關，區(qū)別在于決策頻率與決策規(guī)模。所以我們在討論成本控制時，一味認為固定成本不用檢討或是無法影響的既定思維是存在誤區(qū)的。?？七\營管理的核心是以科室為責任中心，對其業(yè)務發(fā)展的目標與所需的資源進行合理化配置，這就涉及到目標的設定決策與資源的配置決策，這些都將影響科室的收入、固定成本、變動成本。財務報表數(shù)據(jù)反映的是業(yè)務運行的結果，存在延遲和不可逆的特點，我們更應該重視科室運營決策的科學性。

以責任中心這一核算單位強化科主任的運營管理意識，給予責任中心明確的決策權限，在醫(yī)療機構整體管理規(guī)則的基礎上，促進科室創(chuàng)造獨立運營的業(yè)務環(huán)境，通過客觀的財務核算機制，反饋科室業(yè)務的實際運行與損益狀態(tài)，避免既往“好肉壞肉都爛在鍋里”、“劣幣驅(qū)逐良幣”所導致的業(yè)務下滑或停滯，是責任中心這一管理單位引入的出發(fā)點。

科室以責任中心為運營單位，既承載醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的分解目標，也以科內(nèi)階段性建設情況設計個性化發(fā)展路徑，是尊重專科發(fā)展特點與院內(nèi)各?？茀f(xié)作提升的融合過程。責任中心的負責人對于主體的決策權限與范圍常常影響業(yè)務發(fā)展方向及運營狀態(tài)，適當授權是業(yè)務需要也是管理藝術。

但我們常常遇到的情況是，科主任實際掌握決策權但拒絕面對決策責任，此類狀況最凸顯的案例是科室空間需求與平面布局，無論是醫(yī)院籌建還是科室改造擴建，業(yè)務用房與醫(yī)療輔房使用的決策都影響損益表中的房屋折舊與維修。

新院區(qū)籌建對于很多百年老院的管理層和員工來說都是一生難得碰見一次，很多管理干部和科主任都認為建筑設計是院領導層與工程管理應該負責的工作，與自己無關，回避介入建筑設計工作或是被動提供科室布局建議。當建筑設計公司與施工公司接收不到具體的醫(yī)療設計需求時，一般會提供其他醫(yī)院的科室圖紙給醫(yī)院參考甚至套用，按照沒有經(jīng)過本院業(yè)務發(fā)展探討與量身設計的圖紙進行施工，將會導致開業(yè)后空間利用的效率低下。

醫(yī)療建筑設計與醫(yī)療業(yè)務作業(yè)邏輯緊密相關，例如很多醫(yī)院主體建筑設計采用“工”字型或放射狀，主要是考慮醫(yī)技檢驗檢查部分的門急診、住院共用，選擇在病患動線、醫(yī)護動線、資材動線之間的最佳距離。主體建筑房屋折舊歸屬約束性固定成本，將會影響科室往后運營期的長久損益表現(xiàn)。?？谱鳂I(yè)特點所要求的動線規(guī)劃與面積需求，在后期運營損益表中可能體現(xiàn)的是收費柜臺面積對應的建筑折舊、收費人員數(shù)量與薪資、醫(yī)護人員在建筑之間穿梭的時間成本、UD藥局與PIVAS成本分攤、公共區(qū)域維護成本分攤、信息系統(tǒng)開發(fā)與布點成本、手術室區(qū)域開發(fā)與空調(diào)機組運轉成本、雜交手術室設備配置成本等不同項目，只有在建設規(guī)劃期詳盡地提出科室需求，才能協(xié)助管理層在眾多建設方案中選擇最優(yōu)方案。

新院建設前期設計深化過程中，科室負責人的消極參與和管理盲區(qū)，都會形成一條運營期的“抱怨鏈”，醫(yī)護人員抱怨籌建人員不懂，籌建人員抱怨設計人員不懂。針對空間、房屋、布局設計這樣工作參與，凝聚業(yè)務發(fā)展共識，將科室發(fā)展規(guī)劃穿插進日常業(yè)務進度，嚴格執(zhí)行收入與成本預算，與醫(yī)院共同承擔運營成本。醫(yī)院建筑主體規(guī)模決定了醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的最大面積，約束性固定成本的“一錘定音”需要科主任重視決策。

近些年常見的院區(qū)改造與擴建項目，反映的就是醫(yī)院籌建業(yè)務目標預期與實際業(yè)務發(fā)展之間的落差。?？撇》N特點影響門急診來源比例、門急診入院比例、入院手術率、再入院率、就診谷峰期等，而這些均需在建筑設計中進行規(guī)劃考量，避免后續(xù)出現(xiàn)門急診量制約住院量、門急診量無法收治入院流失病人這樣的情況。

在約束性成本尚未形成之前，科主任們就應當對地區(qū)人群流行病特點、發(fā)病率、就診習慣等進行針對性分析，正確規(guī)劃科室的業(yè)務空間，理順建筑設計與業(yè)務發(fā)展規(guī)劃之間的關系，例如門診、住院、手術室之間的設計比例、例如產(chǎn)科待產(chǎn)床、產(chǎn)房、產(chǎn)后恢復之間的關系，減少醫(yī)院建成后不斷搬遷、裝修、擴建等影響業(yè)務開展的情況發(fā)生，重視約束性固定成本的決策過程，就是固定成本管理的影響方式。部分基礎建設類固定資產(chǎn)存在轉移難度大、復用差、改造長時間影響日常業(yè)務開展等特點，例如動力類基礎設施、墻內(nèi)設備帶、磁體設備、核設備、手術室及ICU空調(diào)機組等，這一類重點專項工程的需求評估與決策過程都應設置嚴格的審核程序。

醫(yī)院建成后常常會出現(xiàn)一個反差的現(xiàn)象，在籌建期某些主任提出的科室面積需求和診療布局，在運營期損益表檢討時對科室的業(yè)務空間設計頗有微詞，這就是規(guī)劃時追求無限資源與核算時希望最小成本相互矛盾的“典型癥狀”。借鑒商業(yè)地產(chǎn)“坪效”的管理思路，在醫(yī)院里盡最大可能利用方便患者的區(qū)域面積提供診療服務，避免使用診療區(qū)域作為休息區(qū)、庫房、示教室等，充分發(fā)揮醫(yī)療區(qū)域的空間價值。在有限空間里提供最大服務能力，以空間換效率效益。

院內(nèi)檢驗檢查手術等平臺科室資源的無序爭奪，常常還導致科室之間的矛盾，只有同時對應收益與成本核算，才能讓使用科室共同關注與改善提升，才能取得事半功倍的效果。很多科主任認為固定成本每個月不變，所以不用檢討，科室人員常常對空間設計、設備使用存在的問題視而不見、漠不關心。例如很多科室的設備、家具、病房歸屬在運營過程中已發(fā)生了借出、轉移、報損等變化，但由于院內(nèi)管理的相互勾稽機制、OA及ERP表單關聯(lián)處理等不完善，損益表中的固定成本每月仍在發(fā)生，業(yè)務實際與賬面不符時未及時得到糾正。當固定成本與科室運營績效緊密掛鉤，一旦固定成本所屬項目發(fā)生變化、無法使用都會讓科內(nèi)人員產(chǎn)生即時上報處理的動作，院內(nèi)資源的正確歸屬與及時維護，確保各類資源處于可用狀態(tài)都是最大程度確保固定成本支出對應產(chǎn)生價值的一種有效措施。

基于這樣的思考，我們?nèi)匀唤ㄗh將固定成本納入科室管理考核的范圍。加強科主任決策的全面性與科學性，以業(yè)務發(fā)展目標、作業(yè)邏輯作為固定成本決策的數(shù)據(jù)支持，提高科室對于固定成本掌控的認同度與責任承擔。價格是市場的絕對敏感因素，而在醫(yī)療機構，絕對敏感因素就是工作人員的薪資獎金，一旦指標與績效方案掛鉤，被檢查才能被執(zhí)行，將會倒逼指標改善。

損益表中可控成本與績效掛鉤的比例很小，對于醫(yī)院這樣一個重資產(chǎn)運營機構，促使掌控臨床業(yè)務發(fā)展主動權的科主任承擔固定成本的一定比例，才能引起科室管理的應予關注與謹慎決策。財務四大報表之間環(huán)環(huán)相扣，科室損益表固定成本管理是整個科室業(yè)務發(fā)展的基調(diào)，無論是關鍵性重大決策還是年度例行決策，其對應的投資目標、實現(xiàn)方案、實施路徑、作業(yè)活動計劃都應該有理有據(jù)，完善決策程序與數(shù)據(jù)分析，提高管理水平，重視決策質(zhì)量，發(fā)揮約束性固定成本與酌量性固定成本支出的診療環(huán)境基礎價值。