患者住進(jìn)醫(yī)院后，“病例管理經(jīng)理”就開始評估患者的身體和精神狀況，以及經(jīng)濟(jì)情況和社會需求，并開始制定患者出院后的轉(zhuǎn)診計劃。一般情況下，患者住院期間，每天早晨9點(diǎn)30之前，每個科室的病例管理經(jīng)理、社會工作者、護(hù)士長、病床協(xié)調(diào)員、主治醫(yī)生代表會在一起開病人出院會議（discharge meeting），主治醫(yī)生會向其他醫(yī)務(wù)工作者介紹并分析每個患者的情況，協(xié)商制定每個患者計劃的出院時間，并由病例管理經(jīng)理協(xié)調(diào)安排出院計劃。護(hù)士或“病例管理經(jīng)理”會在患者出院當(dāng)天為患者進(jìn)行出院教育，并給患者或家屬分發(fā)“出院小結(jié)”。

“出院小結(jié)”不僅是患者住院期間診療的總結(jié)，更是患者在醫(yī)院期間的主治醫(yī)生和患者的家庭醫(yī)生溝通的重要工具和途徑。根據(jù)協(xié)同醫(yī)療的需求，“病例管理經(jīng)理”也會在患者出院72小時之內(nèi)給患者電話，跟蹤、詢問患者情況。在患者出院5至7天內(nèi)，家庭醫(yī)生需要給患者打電話或?qū)ぴL出院患者，跟蹤患者情況。

為了家庭醫(yī)生更加方便、及時的掌握患者的情況，許多專家建議，出院小結(jié)不超過2頁，而且需要記錄和家庭醫(yī)生為相關(guān)的內(nèi)容。但是，不同的醫(yī)院對于出院小結(jié)內(nèi)需要包含的內(nèi)容要求不同，造成“出院小結(jié)”的內(nèi)容不夠規(guī)范，質(zhì)量也參差不齊，出院小結(jié)中有些重要的內(nèi)容不夠完善，但有些不必要的內(nèi)容則讓“出院小結(jié)”變得庸長。而且很多出院小結(jié)不能夠及時送達(dá)患者的“家庭醫(yī)生”?！懊绹t(yī)學(xué)會雜志”(JAMA)2007年曾經(jīng)做過一項調(diào)查，發(fā)現(xiàn)66%至88%的“出院小結(jié)”沒有能夠發(fā)回到家庭醫(yī)生。一些醫(yī)療質(zhì)量評估、認(rèn)證部門對于“出院小結(jié)”需要涵蓋的內(nèi)容也提出建議，希望將出院小結(jié)更加規(guī)范化和格式化，使患者和家屬能夠充分了解出院后的注意事項以及還需要的治療，更能夠讓醫(yī)院醫(yī)生-?？漆t(yī)生-家庭醫(yī)生的信息交流能夠形成通暢的閉環(huán)?！奥?lián)合委員會”、“國家質(zhì)量論壇”和“醫(yī)院醫(yī)學(xué)協(xié)會”提出的醫(yī)院“出院小結(jié)”應(yīng)該包括的內(nèi)容見下圖。

在患者住院期間以及護(hù)士為患者出院前進(jìn)行“出院小結(jié)”的時候，護(hù)士會對患者進(jìn)行健康教育。對于慢性病患者而言，患者教育尤為重要，有效的患者教育可以降低重新入院率，提高患者滿意度?！白稍兾瘑T會”調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40%的醫(yī)院平均使用20分鐘以上的時間對于每個患者進(jìn)行教育。一些醫(yī)院也采用先進(jìn)的電腦輔助教育的方法，以提高患者教育的效率。例如，波士頓醫(yī)療中心在醫(yī)院內(nèi)推出一款電子患者出院教育系統(tǒng)?；颊呖梢酝ㄟ^觸屏電腦獲得出院教育相關(guān)的知識。在電子方式教育結(jié)束后，護(hù)士會通過系統(tǒng)反饋和詢問患者的方式了解患者哪些地方不是完全了解，而進(jìn)一步向患者解釋?？蒲腥藛T發(fā)現(xiàn)，使用電子教育方法可以激勵患者進(jìn)一步了解出院后的計劃和注意事項，從而將重新入院率降低28%。更重要的是，使用電子方法還可以平均減少30分鐘護(hù)士的時間。

除了電腦方式和多媒體的方式以外，絕大多數(shù)醫(yī)院還是利用傳統(tǒng)的紙質(zhì)宣傳材料和護(hù)士宣講的教育方式。美國一些協(xié)會還推出針對疾病教育的準(zhǔn)則。例如，“美國心臟協(xié)會”（American Heart Association）2011年推出心肌梗塞患者出院教育黃金準(zhǔn)則之一。其中，要求護(hù)士在患者出院前對于患者進(jìn)行60分鐘的教育，60分鐘內(nèi)需要包括9個領(lǐng)域：

1.如何認(rèn)識到病情加重的癥狀，以及具體應(yīng)對不同癥狀的方法

2.運(yùn)動與活動的建議

3.出院時藥物的使用以及說明

4.每天體重檢測的重要性

5.導(dǎo)致心肌梗塞病情更加嚴(yán)重的風(fēng)險因素

6.對于每日飲食的建議，例如少鹽，以及酒精攝入量的建議

7.如果病情加重，適當(dāng)?shù)那闆r可以與患者或者家屬討論善后事宜

8.出院后隨訪預(yù)約

9.出院后其他注意事項指南

在復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，移動醫(yī)療對于傳統(tǒng)醫(yī)療診療的流程和影響越來越大。