隨著DRG/DIP支付的推進(jìn)，醫(yī)院都要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保局反饋回來的數(shù)據(jù)，包括入組數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)等。那么，如何快速準(zhǔn)確的分析反饋數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院整體運(yùn)行情況，及時(shí)制定具體措施作出相應(yīng)調(diào)整。本文從入組錯(cuò)誤分析、運(yùn)營分析、工作指南等方面給出建議。

一、入組錯(cuò)誤分析

1、DRG錯(cuò)誤原因

無法入組或進(jìn)入QY病組影響結(jié)算：歧義病案是指主要診斷和主要手術(shù)操作不符合而導(dǎo)致的DRG無法入組的情況

入錯(cuò)組：由于病案問題導(dǎo)致進(jìn)入錯(cuò)誤組別，導(dǎo)致成為高倍率/低倍率/費(fèi)用極高病例/費(fèi)用偏差病例或者正常病例但是虧損的情況

2、DIP錯(cuò)誤原因

入錯(cuò)組：由于病案問題導(dǎo)致進(jìn)入綜合病種，導(dǎo)致醫(yī)院核心病種數(shù)量與實(shí)際接診情況不符。

錯(cuò)誤類型

1）主診斷與主手術(shù)不匹配問題

2）主手術(shù)選擇錯(cuò)誤

3）手術(shù)操作缺少

4）主手術(shù)編碼過于籠統(tǒng)

5）手術(shù)操作合并編碼分離

6）疾病診斷缺少

7）主要診斷選擇錯(cuò)誤及合并編碼問題

8）疾病合并編碼分離問題

二、運(yùn)營分析

運(yùn)營分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病組，讓院領(lǐng)導(dǎo)、科主任清楚全院和科室結(jié)算情況。

全院

重點(diǎn)關(guān)注超支結(jié)余的病組和科室，全院科室、病組超支情況、區(qū)分手術(shù)組、操作組、內(nèi)科組超支情況，具體維度如下：

1）按科室歸類

2）按病組/病種歸類

3）按RW區(qū)間歸類

4）按異常病例類型歸類

5）不同科室相同病組/病種分析

6）相同病組/病種不同診療方式分析

2、科室數(shù)據(jù)分析

1）科室總體超支結(jié)余情況：科室收入結(jié)構(gòu)、出院例數(shù)、醫(yī)保結(jié)算情況

2）科室核心病組/病種分析：科室接診核心病組/病種盈虧、費(fèi)用結(jié)構(gòu)

3）異常病例的病案質(zhì)量分析

4）醫(yī)療組、醫(yī)生維度分析

三、工作指南

1、病組診療規(guī)范調(diào)整

（1）推行并規(guī)范臨床路徑：根據(jù)國際國內(nèi)疾病治療指南或者行業(yè)規(guī)范對(duì)各病種進(jìn)行規(guī)范化診療，適當(dāng)提高醫(yī)療效率，合理控制費(fèi)用水平

（2）病組治療流程優(yōu)化：減少病人術(shù)前床日，提高診療效率，縮短平均住院日

（3）打造病組核心競爭力：定位優(yōu)勢(shì)病組、競爭性病組、戰(zhàn)略性病組和特色病組

2、科室專科評(píng)價(jià)

（1）識(shí)別不同科室定位

通過二維四象限管理方法，從CMI值和次均結(jié)余兩個(gè)維度（原點(diǎn)為醫(yī)院平均CMI值，氣泡大小反映各臨床科室的病例數(shù)）。通過矩陣圖展示各科室在DRG支付情況下所處的位置，從而為醫(yī)院管理者進(jìn)行亞?？瓢l(fā)展資源配置提供相對(duì)科學(xué)的依據(jù)。

1）處于第一象限（CMI值高且結(jié)余較高）的科室，應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展該臨床科室，還可定位出該科室重點(diǎn)覆蓋的病組，以此作為院內(nèi)的標(biāo)桿值，為其他科室設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)。

2）處于第二象限（CMI值較低但是有收支結(jié)余）的科室，可根據(jù)全院總體規(guī)劃考慮這些臨床?？频囊?guī)模，如果為了提高總體CMI值，根據(jù)國家高質(zhì)量發(fā)展新趨勢(shì)要求，將部分病組/病種轉(zhuǎn)至日間病房或門診進(jìn)行診療。

3）處于第三象限（CMI值低，且虧損），對(duì)于該部分科室，?？颇芰^弱且虧損，建議適度縮減科室規(guī)模，將CMI值低的病組引導(dǎo)至基層就診，達(dá)到分級(jí)診療的效果，確保逐步提高?？颇芰退健?

4）處于第四象限（CMI值高、虧損多），要重點(diǎn)控費(fèi)并調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，梳理臨床路徑，規(guī)范診療過程并提高醫(yī)療效率。此外可根據(jù)臨床?？瓢l(fā)展要求，將相關(guān)病組與醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)商談判，確保醫(yī)院學(xué)科發(fā)展建設(shè)。

（2）關(guān)注新技術(shù)新項(xiàng)目問題

重點(diǎn)監(jiān)測特病單議以及醫(yī)院開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，并積極就該類病案特病單議，積累數(shù)據(jù)，為來年?duì)幦≌虻恼咧С帧?

（3）關(guān)注醫(yī)院重點(diǎn)專學(xué)科項(xiàng)目在DRG下的發(fā)展

分析科室W＞=2的病組/種，將此類病組/種作為各學(xué)科提升疑難危重能力的攻克與提升方向，控制權(quán)重低的病種/組的占比，提升科室CMI;對(duì)于基礎(chǔ)病組建議遵從分級(jí)診療原則轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院，或者不斷提高基礎(chǔ)病組醫(yī)療效率。

3、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管

（1）DRG/DIP付費(fèi)下的運(yùn)行評(píng)價(jià)

主要是指醫(yī)保局為了評(píng)價(jià)DRG/DIP付費(fèi)工作在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)下的落實(shí)力度，并會(huì)與年終清算掛鉤，一般會(huì)采用以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：

組織管理和制度建設(shè)

病案質(zhì)量與目錄管理

服務(wù)能力

行為規(guī)范

質(zhì)量管理

資源使用效率

費(fèi)用控制

指令性任務(wù)完成情況

（2）診療收費(fèi)合理性檢查

關(guān)注診療行為的合理、合規(guī)、合法

關(guān)注醫(yī)保藥品耗材的合理、合規(guī)、合法

關(guān)注醫(yī)保編碼的準(zhǔn)確性

（3）做好飛行檢查

根據(jù)本地物價(jià)目錄、醫(yī)保目錄、監(jiān)管規(guī)則，在事前醫(yī)生下醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)就對(duì)不合理處方智能提醒；申明情況統(tǒng)計(jì)分析，并針對(duì)違規(guī)病例聯(lián)合其他科室核實(shí)，提前應(yīng)對(duì)飛行檢查工作。